530007910824161

DEKLARASI SEHAT
© Badan Kepegawaian Negara 2014

Dalam rangka pencegahan dan pengendalian COVID-19 saya,

Nama : BAGUS RAMA SETIAWAN

NIK : 3516142801970003

Alamat domisili : Latsari RT 006/RW 004, Desa Mlirip, Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojokerto

Nomor Handphone : 081510912706

Tanggal : 13-10-2021

Dengan ini menyatakan bahwa

No Pernyataan Keterangan
1. Dalam 14 hari terakhir saya
- Ada anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi Tidak
- Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang dari 1 meter dengan orang Tidak
yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19
2. Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini
- demam, fatigue, myalgia / nyeri otot Tidak
- batuk Tidak
- kehilangan penciuman / anosmia Tidak
- sakit kepala Tidak
- sakit tenggorokan Tidak
- hidung tersumbat Tidak
- sesak nafas Tidak
- diare / anoreksia / mual / muntah Tidak
- hilang pengecapan / ageusia Tidak

3. Saya dinyatakan terkonfirmasi COVID-19 Tidak

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan

Tanda tangan

BAGUS RAMA