Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100707021021P000060

100707021021P000060
FKTP : PICUNG(10070702)

Kabupaten / Kota :
KAB. PANDEGLANG(0219)

Kepada Yth. TS Dokter : Anak Hematologi Onkologi

Di : RSU PANDEGLANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HERU DZIKRILLAH Umur : 15 Tahun : 27-May-2006

No. Kartu BPJS : 0000196386063 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Primary Thrombophilia (D68.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 October 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Oct-2021

Jadwal Praktek : Sabtu : 09:00 - 12:30

ANIK SUTARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Jan-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HERU DZIKRILLAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)