NAMAPASIEN :Ny.

M
NO.REKAM MEDIK : 1737702
RUANG RAWAT : BEDAH

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO: Agen cedera biologis (ulkus diabetikum) Nyeri Akut
- Terdapat luka ulkus di pedis
dextra
- Os tampak meringis saat bagian
tertentu pada lukanya disentuh
- P: Luka terasa nyeri saat
mengalami tekanan atau pressure
- Q: Nyeri tajam seperti diremas
namun masih bisa terkontrol
- R: Rasa nyeri disekitar area ulkus
(pedis dekstra)
- S:Skala nyeri 4-5 (moderete)
- T: nyeri saat area luka tersentuh
dan tertekan dan nyeri tidak
terus-menerus

DS:
- -Os mengatakan nyeri pada area
sekitar lukanya terutama dibagian
atas dari bagian luka pada saat
dibersihkan atau disentuh.
- -os mengatakan nyeri muncul
saat area luka tersentuh atau
mendapat presure
DO: Faktor biologis (luka ulkus diabetikum) Kerusakan integritas jaringan
- Terdapat luka ulkus di kaki kanan
os (pedis dekstra)
 - Kulit dihampir seluruh badan os
tampak seperti bersisik
- Luka 1 :p:13 cm di punggung
kaki kanan, lebar:4cm, luka 2:
p:7cm ditumit kaki, dan lebar
4 cm, kedalamamn: 2 cm,
Luka 3: p: 9 cm di mata kaki,
dan lebar 5 cm

DS:
- Os mengatakan ada luka besar
dikakinya

- -Os mengatakan kuit diseluruh

tubuhnya seperti bersisik
DO: Faktor biologis (Gangguan keseimbangan Ketidakseimbanagn nutrisi kurang dari
-Tubuh os tampak kurus insulin) kebutuhan tubuh
-os tampak lemah
-Intake makanan selamam di RS hanya
dihabiskan ¼ porsi
-BB sebulan yang lalu 47Kg , BB saat ini:
43 Kg, TB:157 cm
IMT:17,4 (underweight)

DS:
-os mengatakan mual
-os mengatakan tidak nafsu makan

DO: Kerusakan neuromuskuler Gangguan mobilitas fisik

- Os tampak tidak bisa
menggerakan ekstremitasnya saat
diminta menggerakannya
- Mobilitas os dan ADL os dibantu
 sepenuhnya oleh orang lain

DS:
- Os mengatakan tidak bisa
mengubah posisinya tanpa
dibantu orang lain
- Os mengatakan tidak bisa
menggerkan ekstremitas
bawahnya
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NIC-NOC)

NAMA PASIEN : Ny. M NAMA MAHASISWA : ANDY RUSDY

NO.REKAM MEDIK :1737702 NIM : 202091138

Hari/ Jam Diagnosa NOC/Tujuan NIC/Intervensi Aktivitas

Tanggal
21/4/2021 Kerusakan integritas Setelah dilakukan - Monitor -Memonitor luka ulkus; warna
jaringan/kulit bd luka dasar luka kemerahan, tidak
tintdakan keperawatan karakteristik luka
ulkus dekubitus berbau, edema(+),eksudat;
selama 3 x 24 jam (drainase, warna
darah (+), pus(-). Luka 1 :p:13
maka didapatkan KH : ukuran, bau, cm di punggung kaki kanan,
- Integritas kulit nekrotik, tanda-tanda lebar:4cm, luka 2: p:7cm
ditumit kaki, dan lebar 4 cm,
dan jaringan infeksi lokal)
kedalamamn: 2 cm, Luka 3:
membaik - Monitor tanda tanda p: 9 cm di mata kaki, dan
- Kontrol resiko infeksi lebar 5 cm.

meningkat - Lakukan perawatan

-Memonitor tanda-tanda
- Kondisi luka luka secara berkala infeksi
membaik - Hindari kerutan pada
tempat tidur -Melakukan perawatan luka;

- Gunakan kasur GV dengan menggunakan

dekubitus modern dressing; 3 layar
bandage ,excelcare
- Jaga kebersihan dan gel+cutimed alginat+foam
kelembaban dressing
 Kulit dan area
sekitar luka - Mengajarkan pasien agar
mengubah posisiny secara
- Ubah posisi pasien
berkala agar sirkulasi darah
secara berkala dapat berjalan dengan baik
dan menghindari resiko
perlukaan baru.

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi: -Memonitor TTV dan gula

nutrisi kurang dari asuhan keperawatan darah
-Monitor TTV dan Gula
kebutuhan tubuh bd dalam 3x24 jam, -Mengkaji turgor kulit; kulit
Faktor biologis darah kering
diharapkan status
(Gangguan Menganjurkan untuk makan
nutrisi terpenuhi -Monitor turgor kulit
keseimbangan insulin) sedikit tapi sering sesuai diit
(intake adekuat) -Berikan informasi tentang -Menganjurkan minum air
dengan kriteria hasil: hangat kuku untuk
kebutuhan nutrisi
- Adanya mengurangi rasa mual
peningkatan berat -Timbang BB setiap hari -Memberikan informasi pada
badan sesuai os terkait pentingnya
-Kolaborasi dengan ahli gizi
pemenuhan nutrisi sesuai
dengan tujuan
untuk menentukan jumlah kebutuhan tubuh
- Berat badan ideal -Berkolaborasi dalam
sesuai dengan kalori dan nutrisi
pemberian obat; Lansoprazole
tinggi badan yang dibutuhkan pasien 2x1, curcuma 3x1,
- Mampu Gabaxa+400cc nacl 1x1.
-Monitor kulit kering dan
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi perubahan pigmentasi
- Tidak ada tanda- -Berkolaborasi dalam
tanda malnutrisi pemberian terapi obat
- Menunjukkan
peningkatan
 fungsi
pengecapan dan
menelan
- Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang
berarti

Nyeri Akut bd Setelah dilakukan - -Lakukam pengkajian nyeri - Melakukan pengkajian

Agen cedera biologis
tindakan Keperawatan secara komprehensif nyeri
(ulkus diabetikum)
3 x24 jam diharapkan termasuk lokasi, - Lokasi;dibagian pedis
nyeri menurun KH : karakteristik, durasi, dekstra dan ekstremitas
-Tingkat nyeri frekuesni, kualitas dan bawah bagian atas sekitar
menurun faktor prespitasi luka ulkus, durasi; hilang
-Penyembuhan luka - -Ajarkan tehnik timbul dan tidak terus-
membaik nonfarmakologi dalam menerus
-Tingkat cidera mengontrol nyeri - Mengajarkan tehnik
menurun - -Kolaborasi pemberian relaksasi nafas dalam
-TTV dalam rentang terapi obat - Berkolaborasi dalam
normal - -Evaluasi keefektifan pemberian obat
kontrol nyeri analgetik: pct 3x1

Gangguan mobilitas Setelah dilakaukan - Kaji kemampuan -Mengkaji kemampuan os

fisik bd
tindakan keperawatan pasien dalam dalam mobilisasi, rentang dan
Kerusakan
neuromuskuler selama 3x24 jam mobilisasi batas sesuai kemampuan os
maka didapatkan KH: - Ajarkan ROM aktif -Mengajarkan Rom pasif
- Klien meningkat atau pasif secara secara berkala
dalam aktivitas berkala -Memonitor TTV sesudah dan
fisik - Monitoring vital setelah latihan dan meengkaji
- Mengerti tujuan sign/sesudah latihan respon os saat dilakukan
dari peningkatan dan lihat respon pasien latihan
mobilitas saat latihan -Mengajarkan pasien agar
- Memverbalisasi - Ajarkan pasien mengubah posisiny secara
perasaan dalam bagaimana merubah berkala agar sirkulasi darah
meningkatkan posisi dan berikan dapat berjalan dengan baik
kekuatan dan bantuan jika diperlukan
kemampuan
berpindah
- Adanya
peningkatan level
mobilitas dan
pergerakan sendi
aktif
Diagnosa Keperawatan Prioritas Masalah

1. Kerusakan integritas jaringan/kulit bd luka ulkus dekubitus

2. Ketidakseimbanagn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd Mual, muntah
3. Nyeri Akut bd Agen cedera biologis (ulkus diabetikum)
4. Gangguan mobilitas fisik bd Kerusakan neuromuskuler
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No.DP EVALUASI CATATAN KEPERAWATAN TTD/NT

23/4/2021 1. S : pasien mengatakan luka ulkus dikakinya mulai ada perubahan
O: Tampak dasar luka ulkus kemerahan, push (-) arteri brakial teraba,
akral hangat,
 A  : masalah teratasi sebagian
 P   : intervensi dilanjutkan
23/4/2021 2. S: Pasien mengatakan badan masih agak lemah
O: pasien terlihat lebih bertenaga, mukosa lembab dan mulai baik
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

23/4/2021 3. S :Os mengatakan nyerinya berkurang

O : Wajah pasien tampak lebih rileks, Nyeri skala 4
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

23/4/2021 4. S : pasien mengatakan masih sulit menggerakan badannya tanpa bantuan

O: pasien terlihat hanya berbaring telentang, bila tidak dibantu bergerak
atau berpindah posisi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan