Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100707020921P000059

100707020921P000059
FKTP : PICUNG(10070702)

Kabupaten / Kota :
KAB. PANDEGLANG(0219)

Kepada Yth. TS Dokter : Installasi Rehabilitasi Medik

Di : RS SARI ASIH SERANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMMAD KHAIRURAFIQI Umur : 3 Tahun : 28-Sep-2018

FARHAN
No. Kartu BPJS : Utama/Tanggunan
Status : 4 L (L / P)
0002488601766
Diagnosa :
Childhood autism (F84.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 September 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Sep-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 17:00 - 19:00

ANIK SUTARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Dec-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHAMMAD KHAIRURAFIQI FARHAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)