Formulir Klaim Pelayanan Primer

10070702 - PICUNG
Identitas Pasien No Kunjungan: 100707021021P000009

Nomor Rekam Medis : B1527/VK/9/21 Tanggal Lahir : 14/07/1992

Nomor Kartu Peserta : 0000794261406 Umur : 29 tahun 2 bulan 19 hari
NIK : 3601105407920001 Tanggal Pelayanan : 02/10/2021
Nama : YULI SUSANTI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. BABAKAN TEUREUP
Nomor HP : 085772146167

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN MULES2

Anamnesa: G4P3A0
HAMIL 41 MINGGU
INFARTU KALA 1 FASE

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 35.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 65.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 26.37 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.0 - Spontaneous vertex delivery Medikamentosa:
AMOK,PCT, FE, VIT A
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
KASSA, SPUIT, INFUS SET, ABOCAT, UDERPADE, HANDSCOON

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 02/10/2021 )-Tgl Pulang( 02/10/2021 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : EUIS

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EUIS

02/10/2021 13:03:02