Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10070702 - PICUNG

No Kunjungan: 100707020921P000130

Nomor Rekam Medis : C1397/VK/9/21 Tanggal Lahir : 01/10/2001

Nomor Kartu Peserta : 0000792940105 Umur : 19 tahun 11 bulan 24

NIK : 3601114107020112 Tanggal Pelayanan : 25/09/2021

Nama : KARMILA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP KADUMULA RW 02

Nomor HP : 082114984529

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

KARMILA

No telp yang dapat dihubungi:

26/09/2021 08:12:14