BAB III KIA HASAN IMPLEMENTASI Edit

82
5. Catatan tindakan keperawatan
Tabel 3.3
Catatan Tindakan Keperawatan
Hari/ Tgl
Dx Keperawatan Tindakan keperawatan Paraf
Jam
Nyeri akut Rabu, 15
berhubungan Juni 2016
dengan: 17.00 1. Melakukan pengkajian nyeri
kerusakan WIB R/
jaringan  Klien mengeluh nyeri pada Hasan
luka post operasi ORIF di
kaki kanan
 P : nyeri bertambah saat
daerah kaki di tekan dan
nyeri saat bergerak,
 Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan R : nyeri di area
luka operasinya menyebar di
semua bagian kaki kanan
 S : skala nyeri 7 (nyeri
sedang)
 T : nyeri di rasakan hilang
timbul kurang lebih 3 menit
Lokasi : luka jahit di
punggung kaki kanan

83
17.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal
WIB dari ketidaknyamanan
R/ Hasan
 Ekspresi wajah klien
meringis kesakitan
17.10 3. Menganjurkan keluarga
WIB mendampingi klien
R/ Hasan
 Klien didampingi oleh
ayahnya
17.15 4. Menganjurkan klien agar
WIB immobilisasi dulu kaki yang
dipasang wire/alat Hasan
R/
 Klien masih diimobilisasikan
kaki kanan post operasinya
 Ronsen Pedis dextra
Kesan : ada fraktur
metatarsal digiti II dan III

17.20 5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri
WIB untuk menentukan intervensi
R/ Hasan
 Klien mengatakan nyerinya
hilang timbul
 Klien nyeri pada luka operasi

84
di kaki kanan
17.25 6. Mengajarkan teknik non
WIB farmakologi: napas dalam
relaksasi, dan guided imagery Hasan
R/
 Klien mendemonstrasikan
tehnik relaksasi napas dalam
guided imagery
17.40 7. Menganjurkan klien untuk
WIB istirahat
R/ Hasan
 Klien bedrest ditempat tidur
17.40 8. Memberikan penjelasan sebelum
WIB dan sesudah tindakan
R/ Hasan
 Klien dibekan penjelasan
oleh perawat sebelum dan
sesudah tindakan
17.45 9. Memonitor vital sign
WIB R/
 Tekanan Darah : 130/80 Hasan
MmHg
 Nadi : 92 x/menit
 Suhu : 36° Celcius
 Pernapasan ; 24 x/menit
85
Kerusakan Rabu, 15
integritas kulit Juni 2016
berhubungan 17.50 1. Menganjurkan pasien untuk
dengan : Faktor WIB menggunakan pakaian yang
mekanik longgar Hasan
(Trauma) R/
 Klien memakai pakaian kaos
yang longgar
17.50 2. Menghindari kerutan pada tempat
WIB tidur
R/ Hasan
 Klien diganti seprei oleh
perawat 2 hari sekali
17.50 3. Memonitor kebersihan pada kulit
WIB R/
 Kulit klien bersih Hasan
17.50 4. Menganjurkan klien miring kiri
WIB dan kanan setiap dua jam sekali
R/ Hasan
 Klien miring kiri, telentang
dan miring kanan tiap 2 jam

17.50 5. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
R/ Hasan
 Luka di kulit klien tidak ada

86
kemerahan
17.50 6. Memberikan lotion atau
WIB minyak/baby oil pada derah yang
tertekan Hasan
R/
 Bekas luka yang lecet diberi
lotion oleh keluarga
18.30 7. Memonitor aktivitas dan
WIB mobilisasi pasien
R/ Hasan
18.30 8. Mengobservasi luka : lokasi,
WIB dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, Hasan
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi local
R/
 Luka post operasi klien
masih diperban
Resiko infeksi Rabu, 15
dengan : 18.35 1. Mempertahankan teknik aseptif
Kerusakan WIB R/
jaringan dan  Perawat mencuci tangan Hasan

87
peningkatan sebelum dan sesudah
paparan tindakan
lingkungan 18.35 2. Mencuci tangan setiap sebelum
keperawatan Hasan
R/
 Perawat mencuci tangan
sebelum dan sesudah
tindakan
18.35 3. Mengunakan baju, sarung tangan
WIB sebagai alat pelindung
R/ Hasan
 Perawat mengunakan sarung
tangan saat tindakan ke klien
20.00 4. Berkolaborasi dengan dokter
WIB dalam pemberian terapi antibiotic
R/ Hasan
 Klien mendapat terapi
ceftriaxon 2 x 1 gr
18.40 5. Memonitor tanda dan gejala
WIB infeksi sistemik dan local
R/ Hasan
masih diperban
18.45 6. Menginspeksi kulit dan membran

88
WIB mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase Hasan
R/
masih diperban
18.45 7. Memonitor adanya luka
WIB R/
 Klien ada luka post operasi Hasan
orif di punggung kaki kanan
WIB dalam pemberian terapi cairan
R/ Hasan
 Klien mendapat cairan infuse
RL 20 Tetes/menit
WIB istirahat
R/ Hasan
17.45 10. Mengkaji suhu badan pada pasien

WIB setiap 4 jam
R/ Hasan
 Suhu 36° Celcius

Hambatan Rabu, 15
Mobilitas Fisik Juni 2016
Berhubungan 17.45 1. Memonitoring vital sign

89
dengan : Terapi WIB sebelum/sesudah latihan dan lihat
pembatasan gerak respon pasien saat latihan Hasan
Dan nyeri R/
 Sebelum tindakan
Tekanan Darah : 130/80
MmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36° Celcius
Pernapasan ; 24 x/menit
 Setelah tindakan
MmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,2° Celcius
17.50 2. Mengajarkan pasien atau keluarga

WIB tentang teknik ambulasi Hasan
R/
 Klien diajarkan cara miring
kiri, telentang dan miring
kanan tiap 2 jam

17.50 3. Mengkaji kemampuan pasien
WIB dalam mobilisasi
R/ Hasan
 Klien bisa miring kiri,

90
telentang dan miring kanan
tiap 2 jam
17.50 4. Mengajarkan pasien bagaimana
WIB merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan Hasan
R/
kanan tiap 2 jam

Nyeri akut Kamis,
berhubungan 16 Juni
dengan: 2016
kerusakan 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri
jaringan WIB R/
 Klien mengeluh nyeri pada Hasan
kaki kanan
tusuk dan R : nyeri hanya di
luka operasinya
sedang)
91
punggung kaki kanan
08.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal
WIB dari ketidaknyamanan
R/ Hasan
meringis kesakitan
08.10 3. Menganjurkan keluarga
WIB mendampingi klien
R/ Hasan
ayahnya
08.15 5. Menganjurkan klien agar
WIB immobilisasi dulu kaki yang
R/
08.20 6. Mengkaji tipe dan sumber nyeri
WIB untuk menentukan intervensi
R/ Hasan

92
hilang timbul
di kaki kanan
12.00 7. Mengajarkan teknik non
WIB farmakologi: napas dalam
R/
guided imagery
WIB dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri Hasan
R/
ketorolac 30 mg/intravena
WIB istirahat
R/ Hasan
08.00 10. Memberikan penjelasan sebelum

R/ Hasan

93
sesudah tindakan
11.45 11. Memonitor vital sign
WIB R/
MmHg
 Suhu : 36,3° Celcius
Kerusakan Kamis,
integritas kulit 16 Juni
berhubungan 2016
dengan : Faktor
mekanik 08.20 1. Menganjurkan pasien untuk
(Trauma) WIB menggunakan pakaian yang
longgar Hasan
R/
yang longgar
08.25 2. Memonitor kebersihan pada kulit
WIB R/
 Kulit klien bersih dan kering Hasan
08.25 4. Menganjurkan klien untuk duduk
WIB R/
 Klien duduk semifowler Hasan

94
08.30 5. Memonitor kulit akan adanya
WIB kemerahan
R/ Hasan
kemerahan
08.35 6. Memberikan lotion atau
WIB minyak/baby oil pada derah yang
tertekan Hasan
R/
08.40 7. Memonitor aktivitas dan
WIB mobilisasi pasien
R/ Hasan
08.40 11. Membersihkan luka dan
WIB mengobservasi luka serta
mengganti perban klien. Hasan
R/
tampak kering, ada 6 jahitan,
ada kemerahan di sekitar luka
klien, tidak ada nanah.

08.55 12. Berkolaborasi dengan ahli gizi
95
WIB dalam pemberian diet TKTP
R/ Hasan
 Klien mendapatkan diet nasi
TKTP (tinggi kalori tinggi
protein)
Resiko infeksi Kamis,
berhubungan 16 Juni
dengan : 2016 13. Mempertahankan teknik aseptif
Kerusakan 17.00 R/
jaringan dan WIB  Perawat mencuci tangan Hasan
paparan tindakan
lingkungan 14. Membatasi pengunjung
R/
 Pengunjung diruang
telukjambe mulai berkunjung Hasan
jam 11.00 WIB
15. Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan Hasan
R/
sebelum dan sesudah
tindakan
16. Mengunakan baju, sarung tangan

96
sebagai alat pelindung
R/ Hasan
17. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi antibiotic
R/ Hasan
ceftriaxon 2 x 1 gr
18. Memonitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
R/ Hasan
masih diperban
19. Menginspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
R/ Hasan
masih diperban
20. Memonitor adanya luka
R/

97
dalam pemberian terapi cairan
R/ Hasan
RL 20 Tetes/menit
22. Menganjurkan klien untuk
istirahat
R/
 Klien bedrest ditempat tidur Hasan
23. Mengkaji suhu badan pada pasien
setiap 4 jam
R/
 Suhu 36° Celcius Hasan

Hambatan Rabu, 15
Dan nyeri R/
MmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36° Celcius
98
MmHg
Nadi : 98 x/menit
25. Berkolaborasi dengan ahli
fisioterafi tentang rencana
ambulasi sesuai dengan Hasan
kebutuhan
R/
 Klien rencana fisioterafi saat
rawat jalan
26. Mengajarkan pasien atau keluarga
tentang teknik ambulasi
R/ Hasan
kanan tiap 2 jam
27. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
R/ Hasan
tiap 2 jam
28. Melatih pasien dalam pemenuhan

99
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan Hasan
R/
 Klien mampu makan sendiri
dan mengambil minum
sendiri
29. Mendampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs klien
R/.
 Klien mampu makan sendiri Hasan
dan mengambil minum
sendiri
30. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
R/
kanan tiap 2 jam

Nyeri akut Rabu, 15
kerusakan WIB R/

100
kaki kanan
sedang)
punggung kaki kanan
Kesan : ada fraktur
32. Mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
R/ Hasan
meringis kesakitan
33. Menganjurkan keluarga
mendampingi klien
101
R/ Hasan
ayahnya
34. Menganjurkan klien agar
immobilisasi dulu kaki yang
R/
35. Mengkaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
R/ Hasan
hilang timbul
di kaki kanan
36. Mengajarkan teknik non
farmakologi: napas dalam
R/
guided imagery
dalam pemberian analgetik untuk

102
R/
ketorolac 2 x 30 mg
istirahat
R/ Hasan
39. Memberikan penjelasan sebelum
R/ Hasan
sesudah tindakan
40. Memonitor vital sign
R/
MmHg
Kerusakan Rabu, 15

103
(Trauma) R/
yang longgar
42. Menghindari kerutan pada tempat
tidur
R/ Hasan
43. Memonitor kebersihan pada kulit
R/
44. Menganjurkan klien miring kiri
dan kanan setiap dua jam sekali
R/ Hasan
45. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
R/ Hasan
kemerahan
46. Memberikan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang

104
tertekan Hasan
R/
47. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
R/ Hasan
48. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat Hasan
R/
 Klien di mandikan memakai
sabun oleh ibunya
49. Mengobservasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
R/
masih diperban
50. Berkolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet TKTP
R/ Hasan

105
protein)
Kerusakan WIB R/
paparan tindakan
R/
jam 11.00 WIB
keperawatan Hasan
R/
sebelum dan sesudah
tindakan
R/ Hasan

106
R/ Hasan
ceftriaxon 2 x 1 gr
R/ Hasan
masih diperban
panas, drainase
R/ Hasan
masih diperban
R/
R/ Hasan

107
RL 20 Tetes/menit
istirahat
R/
setiap 4 jam
R/

Hambatan Rabu, 15
Dan nyeri R/
MmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36° Celcius
MmHg
Nadi : 98 x/menit
108
63. Berkolaborasi dengan ahli
kebutuhan
R/
rawat jalan
64. Mengajarkan pasien atau keluarga
R/ Hasan
kanan tiap 2 jam
65. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
R/ Hasan
tiap 2 jam
66. Melatih pasien dalam pemenuhan
R/
109
dan mengambil minum
sendiri
67. Mendampingi dan Bantu pasien
R/.
dan mengambil minum
sendiri
68. Mengajarkan pasien bagaimana
R/
kanan tiap 2 jam

Nyeri akut Rabu, 15
kerusakan WIB R/
kaki kanan

110
sedang)
punggung kaki kanan
Kesan : ada fraktur
70. Mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
R/ Hasan
meringis kesakitan
71. Menganjurkan keluarga
mendampingi klien
R/ Hasan
ayahnya
111
72. Menganjurkan klien agar
immobilisasi dulu kaki yang
R/
73. Mengkaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
R/ Hasan
hilang timbul
di kaki kanan
74. Mengajarkan teknik non
farmakologi: napas dalam
R/
guided imagery
dalam pemberian analgetik untuk
R/

112
ketorolac 2 x 30 mg
istirahat
R/ Hasan
77. Memberikan penjelasan sebelum
R/ Hasan
sesudah tindakan
78. Memonitor vital sign
R/
MmHg
Kerusakan Rabu, 15
(Trauma) R/
113
yang longgar
80. Menghindari kerutan pada tempat
tidur
R/ Hasan
81. Memonitor kebersihan pada kulit
R/
82. Menganjurkan klien miring kiri
dan kanan setiap dua jam sekali
R/ Hasan
83. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
R/ Hasan
kemerahan
84. Memberikan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang
tertekan Hasan
R/

114
85. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
R/ Hasan
86. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat Hasan
R/
 Klien di mandikan memakai
sabun oleh ibunya
87. Mengobservasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
R/
masih diperban
88. Berkolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet TKTP
R/ Hasan
protein)
115
Kerusakan WIB R/
paparan tindakan
R/
jam 11.00 WIB
keperawatan Hasan
R/
sebelum dan sesudah
tindakan
R/ Hasan

116
R/ Hasan
ceftriaxon 2 x 1 gr
R/ Hasan
masih diperban
panas, drainase
R/ Hasan
masih diperban
R/
R/ Hasan
RL 20 Tetes/menit
istirahat
117
R/
setiap 4 jam
R/

Hambatan Rabu, 15
Berhubungan 17.00 100.Memonitoring vital sign
Dan nyeri R/
MmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36° Celcius
MmHg
Nadi : 98 x/menit
101.Berkolaborasi dengan ahli

118
kebutuhan
R/
rawat jalan
102.Mengajarkan pasien atau keluarga
R/ Hasan
kanan tiap 2 jam
103.Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
R/ Hasan
tiap 2 jam
104.Melatih pasien dalam pemenuhan
R/
dan mengambil minum
sendiri
119
105.Mendampingi dan Bantu pasien
R/.
dan mengambil minum
sendiri
106.Mengajarkan pasien bagaimana
R/
kanan tiap 2 jam

BAB III KIA HASAN IMPLEMENTASI Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III KIA HASAN IMPLEMENTASI Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

82

5. Catatan tindakan keperawatan

Catatan Tindakan Keperawatan

berhubungan Juni 2016

dengan: 17.00 1. Melakukan pengkajian nyeri

jaringan  Klien mengeluh nyeri pada Hasan

luka post operasi ORIF di

 P : nyeri bertambah saat

daerah kaki di tekan dan

nyeri saat bergerak,

 Q : nyeri seperti tertusuk-

tusuk dan R : nyeri di area

luka operasinya menyebar di

semua bagian kaki kanan

 S : skala nyeri 7 (nyeri

 T : nyeri di rasakan hilang

timbul kurang lebih 3 menit

Lokasi : luka jahit di

punggung kaki kanan

17.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal

WIB dari ketidaknyamanan

 Ekspresi wajah klien

17.10 3. Menganjurkan keluarga

WIB mendampingi klien

 Klien didampingi oleh

17.15 4. Menganjurkan klien agar

WIB immobilisasi dulu kaki yang

dipasang wire/alat Hasan

 Klien masih diimobilisasikan

kaki kanan post operasinya

 Ronsen Pedis dextra

Kesan : ada fraktur

metatarsal digiti II dan III

 Klien mengatakan nyerinya

 Klien nyeri pada luka operasi

17.25 6. Mengajarkan teknik non

WIB farmakologi: napas dalam

relaksasi, dan guided imagery Hasan

tehnik relaksasi napas dalam

17.40 7. Menganjurkan klien untuk

 Klien bedrest ditempat tidur

17.40 8. Memberikan penjelasan sebelum

WIB dan sesudah tindakan

 Klien dibekan penjelasan

oleh perawat sebelum dan

17.45 9. Memonitor vital sign

 Tekanan Darah : 130/80 Hasan

 Suhu : 36° Celcius

integritas kulit Juni 2016

berhubungan 17.50 1. Menganjurkan pasien untuk

dengan : Faktor WIB menggunakan pakaian yang

mekanik longgar Hasan

 Klien memakai pakaian kaos

17.50 2. Menghindari kerutan pada tempat

 Klien diganti seprei oleh

perawat 2 hari sekali

17.50 3. Memonitor kebersihan pada kulit

 Kulit klien bersih Hasan

17.50 4. Menganjurkan klien miring kiri

WIB dan kanan setiap dua jam sekali

 Klien miring kiri, telentang

dan miring kanan tiap 2 jam

 Luka di kulit klien tidak ada