SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA DAN MENDAFTAR BEASISWA

PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zulfahreza

Tempat, tanggal lahir : Tolitoli, 07-07-1994

Alamat : Dusun Doyan, Desa Ogomoli, Kec.Galang, Kab.Tolitoli

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa serupa dari pihak manapun dan
tidak sedang mendaftar beasiswa pihak manapun.

Apabila terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun, saya bersedia
diberhentikan dari program Beasiswa Unggulan dan mengembalikan dana beasiswa yang sudah saya
terima sebesar 2 (dua) kali lipat kepada kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Tolitoli, 10 Agustus 2021

Pembuat Pernyataan

(Zulfahreza)