CASE MANAGEMENT SHARING :

ACS PATIENT IN COVID 19

PANDEMIC SETTING
DR. EDRIAN, SPJP (K), FIHA, FASCC
LATAR BELAKANG

- Efek pandemic COVID terhadap pasien ACS secara umum

- Efek pandemic COVID terhadap sistem rujukan ACS dan
tatalaksana ACS
 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
Laki2 64 tahun (23/10/2020)
• Nyeri dada saat aktivitas ringan, 2 jam SMRS → RS type B
• Sesak demam batuk pilek nyeri tenggorokan disangkal
• Riwayat kontak dg susp/positif covid19 disangkal
• Riwayat keluar kota disangkal
• RF: hypertension(+), smoker (+), DM (-)
• Routine medical therapy: Amlodipin 1x 5mg
• Tekanan darah 150/80 , HR 57 x/m , saturasi 98%, BB 75 kg
• Normal physical examination
RAPID TEST :
IG M : NEGATIVE
IG G : POSITIF
• Anda telah memberikan aspirin 160 mg dan clopidogrel 300 mg

• Diagnosis kerja anda STEMI inferior onset 2 jam.

• Pada rumah sakit tempat anda bekerja tidak tersedia fasilitas

primary PCI, ICCU COVID (-), ruang isolasi (+); jarak fasilitas
primary PCI terdekat 15 menit perjalanan (ICCU COVID (-))

• Apakah pilihan tindakan anda selanjutnya?

a) Fibrinolitik segera
b) Rujuk ke RS dengan fasilitas PCI
c) Terapi konservatif kemudian rawat di ICCU RS anda
d) Terapi konservatif kemudian rujuk ke RS dengan fasilitas
PCI keesokan harinya
 >12 jam

✓<12 jam

✓
✓
✓ ✓
✓

✓ ✓

✓
✓
• Pasien diberikan fibrinolitik di P1 IGD → pindah ke ruang isolasi dengan monitor
Evaluasi keluhan nyeri dada berkurang dengan sesekali masih nyeri ulu hati

• Hasil labor : HB 14.4, Trombosit 253, diff : 0/2/70/22/6(NLR 3.18) , Troponin

<40, pemeriksaan swab dilakukan

• EKG (24/10/2020) : ST elevasi turun >50% di II, III, aVF, dengan irama 1st degree
AV blok dengan paroxysmal 2nd degree tipe 1

• Apakah pilihan tindakan anda selanjutnya?

a) Lanjutkan terapi dengan ticagrelor dan LMWH, pasien dirujuk ke RS
yang mampu melakukan PCI
b) Lanjutkan terapi dengan clopidogrel dan LMWH, pasien dirujuk ke RS
yang mampu melakukan PCI
c) Terapi konservatif di RS dan tidak perlu dirujuk
d) Terapi konservatif tetap rujuk ke RS type A keesokan harinya
✓

✓
 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
(24-26/10/2020)
• Pasien pindah ke RS type A (PCI capable)
• Nyeri dada berkurang dengan sesekali nyeri ulu hati
• Troponin evaluasi >2000
• TD : 140/70; HR 45-57 (1st degree dengan paroxysmal 2nd
degree AV blok type 1)
• Terapi: Aspilet 1x1, Clopidogrel 1x1, atorvastatin 1x20
mg, enoxaparin 2x0,6 cc, ramipril 1x5 mg
• Swab COVID : negative
 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
(27-29/10/2020)
• Pasien pindah ke ruang biasa
• Nyeri dada tidak dirasakan
• TD : 140/70; HR 57-65 (1st degree AV block)
• Routine medical therapy: Aspilet 1x1, Clopidogrel 1x1,
atorvastatin 1x20 mg
• Rawat jalan asimptomatik dengan echo EF 64% hypokinetic
ringan di inferolateral
• Rencana intervensi lanjutan??
 ✓

✓
 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
Laki2 44 tahun (3/7/2020, PKL 08.30)
• Pingsan saat olahraga 2 jam SMRS → CPR 10 menit (irama
??) → ROSC →RS type C → RS type A
• Sesak demam batuk pilek nyeri tenggorokan disangkal
• Riwayat kontak dg susp/positif covid19 disangkal
• Riwayat keluar kota disangkal
• RF: hypertension(+), smoker (-), DM (-)
• Routine medical therapy: Amlodipin 1x 5mg
• Normal physical examination
 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
(3/7/2020, RS TYPE A ,PKL 10.30)
• Pasien terintubasi, TD 160/100 , HR 120 x/mnt, saturasi 96% ,
afebris , BB 96 kg
• Pemeriksaan fisik normal
• Pasien on sedasi dikarenakan gelisah
• Pasien sudah mendapatkan terapi aspilet loading 2 tablet
• Hasil labor : HB 11.8, Trombosit 182, diff : 0/2/70/23/6(NLR 3.08), GDS
232 Rapid : Ig G dan M non reaktif

• Ro thorax : HHD

• CT scan tanpa kontras : tidak terlihat tanda akut stroke, perdarahan (-)

• Apakah pilihan tindakan anda selanjutnya?

a) Tunggu hasil Troponin keluar untuk memastikan ACS
b) Evaluasi lebih lanjut dengan MRI yang lebih sensitive untuk akut
stroke
c) Pasien post cardiac arrest dan tidak CM→ targeted
temperature management (brain resusitation)
d) Pasien curiga ACS → urgent cor angiography, possible PCI
 ✓
✓
• Apakah pilihan tindakan anda selanjutnya?
a) Terapi konservatif, aliran LAD dan LCX walau
stenosis tapi masih TIMI 3
b) PCI LAD dulu, karena kemungkinan penyebab
arrest (culprit), LCX bisa dari rawat jalan
c) PCI LAD dan LCX
 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
(3-8/7/2020, GICU-CVCU)
• Klinis membaik ,TD 140-170/90-100, HR 80-90x/m
• Pasien dapat diekstubasi tgl 5/7
• Keluhan nyeri dada tidak ada, sesak tidak ada, mengeluh sesekali batuk
• Pasien pindah tanggal 6/7 ke CVCU, rotgen ulang dan cek labor
• Rontgen : susp. Pneumonia ; Lab : Leu 13200 NLR 4.1 → pasien, D-dimer
750; pindah ke ruang Isolasi CVCU (ruang isolasi khusus COVID penuh)
• Tgl 7/7/20 SWAB covid (+)
• Tgl 8/7/20 → pasien klinis stabil dan pindah ke RS lain untuk ruang
perawatan khusus COVID non ICCU (Aspilet 1x1, CPG 1x1, atorvastatin
1x20mg, ramipril 1x10 mg, bisoprolol 1x5 mg, Enoxaparin 2x0.6cc)
• Hasil tracing : 1 orang perawat GICU dan 1 pasien CVCU swab (+)
 FOLLOW UP
(14/8/2020, POLI RJ)
• Klinis tidak ada keluhan nyeri dada maupun sesak
• TD : 130/70, HR 75 x/m
• Echo : EF 60% global normokinetik, LVH (+)
TAKE HOME MASSAGE

• Tatalaksana pasien ACS terutama STEMI yang time sensitive membutuhkan

strategi modifikasi dikarenakan screening COVID 19 → Farmakoinvasif terapi
(resiko rendah)
• ACS dengan resiko tinggi walau di situasi pandemic tetap membutuhkan
terapi invasive segera untuk meningkatkan hasil luaran pasien → screening
dengan swab ; menambah jumlah dan kualitas ICU/ICCU COVID
THANK YOU
 Potential Effects of COVID-19 on CVS
Potential Mechanisms for Acute Effects of Viral Infections on CVS

Madjid et al., JAMA Cardiol 2020 March 27 [Epub ahead of print]