SMP NEGERI 7 KOTA JAMBI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………..……………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..…
Pekerjaan : ……………………………….……………

Adalah orang tua/wali siswa dari ananda kami,

Nama : …………………………………………………………………………………………………..………
*)
Kelas : VII / VIII / IX ……

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia / belum bersedia *) mengikutsertakan

ananda kami tersebut diatas pada Proses Belajar Tatap Muka di Kelas pada Semester Genap
T.P 2020-2021.
Selanjutnya kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi ananda kami untuk mematuhi Protokol
Kesehatan dalam mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas pada Semester Genap
T.P 2020-2021 sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
2. Bersedia mengantar dan menjemput ananda kami tepat waktu sesuai jadwal yang telah
disusun sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

Jambi, Desember 2020

Yang membuat pernyataan,

________________________