Presentasi Kasus Ortopedi & Traumatologi

PEREMPUAN BERUSIA 81 TAHUN DENGAN CLOSED FRACTURE

SUPRACONDYLAR FEMUR (D) COMMINUTIVE TYPE DAN
HIPERTENSI STAGE II
Periode : 20 Mei – 26 Mei 2019

Oleh:
M. Arif Rakhman Hakim G99172105
Periode : 20 – 26 Mei 2019

Pembimbing:
dr. Ismail Mariyanto, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSO PROF. DR. R. SOEHARSO
SURAKARTA
2019
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 81 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Trucuk, Klaten
Tanggal Masuk : 19 Mei 2019
Tanggal Periksa : 20 Mei 2019

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri lutut kanan sejak 4 jam SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
4 jam SMRS pasien terpeleset di kamar mandi dan terjatuh dengan
lutut kanan terpluntir. Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri pada lutut
kanan dan bertambah jika digerakkan. Selain itu keluhan lain seperti
pingsan, mual, muntah tidak didapatkan. Oleh keluarga pasien kemudian
dibawa ke RS Ortopedi Prof. Dr. Soeharso.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Trauma : disangkal
R. Alergi obat : disangkal
R. Diabetes Mellitus : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Mondok : disangkal

2
4. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Alergi obat : disangkal
R. Diabetes Mellitus : disangkal
R. Hipertensi : disangkal

5. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)
Mata : pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung : mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-),
berdenging (-/-)
Mulut ` : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah- pecah (-), keluar darah dari mulut (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-), lemas
(-)
Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),
muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir
darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka
(-/-), nyeri (-/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal
(-/-), gerakan terbatas (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (+/-), luka
(-/-), nyeri (+/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal
(-/-), gerakan terbatas (+/-)

3
C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey
1. Airway : bebas
2. Breathing :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, spontan,
thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi :Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
(-/-)
3. Circulation : Tekanan darah : 180/70 mmHg, Nadi 90x/menit
4. Disability :GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm), lateralisasi (-)
5. Exposure : suhu 36,5 ºC, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey
1. Kepala : mesochepal, jejas (-)
2. Mata :hematom periorbita (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-),
oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm),
reflek cahaya (+/+)
3. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)
4. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
5. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+),
gigi goyang (-), gigi tanggal (-)
6. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan
(-), jejas (-)
7. Thorax : bentuk normochest, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
(-), nyeri tekan (-)
8. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

4
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
9. Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi: SDV (+ /+), suara tambahan (-/-)
10. Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal, 12x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
11. Ekstremitas : nyeri (+) ekstremitas bawah dekstra. Lihat status lokalis.
akral dingin oedem
- - - -
- - - -

Status Lokalis
1. Regio Genu (D)
Inspeksi : kulit intact, swelling (+), deformitas (+), shortening
Palpasi : NVD (-), nyeri tekan (+), LLD: 1 cm
ROM : genu susah dievaluasi karena nyeri

5
Foto Klinis

6
 ASSESSMENT I
1. Suspect Closed Fracture Femur (D)
2. Hipertensi Stage II
D. PLANNING I
a. Foto rontgen genu (D)
b. Foto rontgen thorax
c. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
d. Cek lab darah rutin

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen (19 Mei 2019) di RS. Ortopedi Prof. Dr. Soeharso

7
8
9
 Laboratorium Darah (19 Mei 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HematologiRutin
Hemoglobin 13.0 g/dl 11.5– 15
Hematokrit 40 % 37 – 47
Leukosit 18700 ribu/µl 4.0 – 10
Trombosit 330 ribu/µl 150 -500
Eritrosit 4.0 juta/µl 3.50–5.50
GolonganDarah B
Hemostasis
PT 14.0 detik 10 - 14
APPT 28.5 detik 15 - 36
INR 1.12
Kimia Klinik
GDS 132 mg/dl <120
Ureum 37 mg/dl 13-43
Kreatinin 0.81 mg/dl 0,6-1,1
SGOT 17 U/L 6-31
SGPT 16 U/L 4-31
Imunoserologi
HbsAg NR

10
F. ASSESMENT II
1. Closed Fracture Supracondylar Femur (D) Comminutive Type
2. Hipertensi Stage II

G. PLAN II
Inj. Cefazolin 1 gr/8 jam
Pro ORIF Femur
Edukasi penyakit, tatalaksana, prognosis, dan komplikasi
Imobilisasi dengan skin traksi 4 kg
Konsul TS Interna

11
Foto Rontgen (20 Mei 2019) di RS. Ortopedi Prof. Dr. Soeharso

12