REFERAT

BONE HEALING DAN REMODELLING

DISUSUN OLEH :
Bagas Muhammad G99182004
Gilang Sukma G99172081
M. Arif Rakhman Hakim G99172105

Periode : 20 – 26 Mei 2019

PEMBIMBING :
dr. Ismail Mariyanto, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT ORTHOPAEDI PROF.DR.R. SOEHARSO SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Referat ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu

Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret /
Rumah Sakit Orthopaedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta. Referat dengan judul:

Bone Healing dan Remodelling

Hari, tanggal :

Oleh:
Dika Arista Putra (G99162035)
M. Mustafa Habiburrahman (G99171028)

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Ismail Mariyanto, Sp.OT (K)

BAB I
1
 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis
dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang
dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya
meremuk, gerakan puntir mendadak dan bahkan kontraksi otot ekstrim.
Kebanyakan kasus nyeri karena fraktur sekarang di akibatkan oleh tinggainya
angka kecelakaan yang terjadi di jalan raya yang di akibatkan oleh rendahnya
kesadaran masyarakat dalam menggunakan alat-alat yang memenuhi standar
keselamatan dalam berkendaraan. Seperti menggunakan helm yang standar untuk
pengendara sepeda motor dan menggunakan sabuk pengaman untuk pengendara
mobil. Klien dengan fraktur femur datang dengan nyeri tekan akut,
pembengkakan nyeri saat bergerak dan spasme otot. Mobilitas atau kemampuan
fisik klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari perubahan dan klien
perlu belajar bagaimana menyesuaikan aktivitas dan lingkungan untuk
mengakomodasikan diri dengan menggunakan alat bantu dan bantuan mobilitas.

2
 BAB 2
PEMBAHASAN

2.1. Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal

Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan mengukur
pergerakan. Tulang manusia saling berhubungan satu dengan yang lain dalam
berbagai bentuk untuk memperoleh fungsi sistem muskuloskeletal yang
optimum. Aktivitas gerak tubuh manusia tergantung pada efektifnya interaksi
antara sendi yang normal unit-unit neuromuskular yang menggerakkannya.
Elemen-elemen tersebut juga berinteraksi untuk mendistribusikan stress mekanik
ke jaringan sekitar sendi. Otot, ligamen, rawan sendi dan tulang saling
bekerjasama dibawah kendali sistem saraf agar fungsi tersebut dapat berlangsung
dengan sempurna.
a. Tulang
Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak pasif, proteksi
alat-alat di dalam tubuh, pembentuk tubuh metabolisme kalsium, mineral dan
organ hemopoetik.
Komponen-komponen utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral
dan jaringan organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat
membentuk suatu kristal garam (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks
kolagen dan proteoglikan. Matriks organik tulang disebut juga sebagai
osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan
memberikan ketegangan tinggi pada tulang. Materi organik lain yang juga
menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat.
1) Bagian-bagian dari tulang panjang yaitu:
a) Diafisis ( batang )
Merupakan bagian tengah tulang yang berbentuk silinder, bagian ini tersusun
dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar.
b) Metafisis

3
 Adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang.
Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekula atau spongiosa yang
mengandung, sumsum merah.metafisis juga menopang sendi dan
menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon pada
epifisis.
c) Epifisis
Lempeng epifisis adalah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak.
Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis yang
letaknya dekat dengan sendi tulang panjang bersatu dengan metafisis
sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang
diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yaitu: yang
mengandung sel-sel yang berproliferasi dan berperan dalam proses
pertumbuhan transversal tulang panjang. Pada tulang epifisis terdiri dari
4 zone, yaitu:
 Daerah sel istirahat
Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis
 Zona proliferasi
Pada zona ini terjadi pembelahan sel, dan disinilah terjadi
pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didorong ke arah
batang tulang, ke dalam daerah hipertropi.
 Daerah hipertropi
Pada daerah ini, sel-sel membengkak, menjadi lemah dan secara
metabolik menjadi tidak aktif.
 Daerah kalsifikasi provisional
Sel-sel mulai menjadi keras dan menyerupai tulang normal.
Bila daerah proliferasi mengalami pengrusakan, maka
pertumbuhan dapat terhenti dengan retardasi pertumbuhan
longitudinal anggota gerak tersebut atau terjasi deformitas progresif
bila terjadi hanya sebagian dari lempeng tulang yang mengalami
kerusakan berat.

4
 Sebagaimana jaringan ikat lainnya, tulang terdiri dari komponen
matriks dan sel. Matriks tulang terdiri dari serat-serat kolagen dan
protein non kolagen. Sedangkan sel tulang terdiri dari:
 Osteoblas
Sel tulang yang bertagunag jawab terhadap proses formasi
tulang, yaitu; berfungsi dalam sintesis matrik tulang yang disebut
osteoid, suatu komponen protein dalam jaringan tulang. Selain itu
osteoblas juga berperan memulai proses resorpsi tulang dengan cara
memebersihkan permukaan osteoid yang akan diresorpsi melalui
berbagai proteinase netral yang dihasilkan. Pada permukaan
osteoblas, terdapat berbagai reseptor permukaan untuk berbagai
mediator metabolisme tulang, termasuk resorpsi tulang, sehingga
osteoblas merupakan sel yang sangat penting pada bone turnoven.
 Osteosit
Sel tulang yang terbenam didalam matriks tulang. Sel ini berasal
dari osteoblas, memilliki juluran sitoplasma yang menghubungkan
antara satu osteosit dengan osteosit lainnya dan juga dengan bone
lining cell di permukaan tulang. Fungsi osteosit belum sepenuhnya
diketahui, tetapi diduga berperan pada trasmisi signal dan stimuli dari
satu sel ke sel lainnya. Baik osteoblas maupun osteosit berasal dari
sel mesenkimal yang terdapat di dalam sumsum tulang, periosteum
dan mungkin endotel pembuluh darah. Sekali osteoblas mensintesis
osteosid, maka osteoblas akan berubah menjadi osteosit dan terbenam
di dalam osteoid yang disintesisnya.
 Osteoklas
Sel tulang yang bertanggung jawab terhadap proses resorpsi
tulang. Pada tulang trabekular osteoklas akan membentuk cekungan
pada permukaan tulang yang aktif yang disebut: lakuna howship.
Sedangkan pada tulang kortikal, osteoklas akan membentuk kerucut
sedangkan hasil resorpsinya disebut: cutting cone, dan osteoklas

5
 berada di apex kerucut tersebut. Osteoklas merupakan sel raksasa
yang berinti banyak, tetapi berasal dari sel hemopoetik mononuklear.

2.2. Definisi Fraktur

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang
rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Kapita Selekta Kedokteran;
2000)
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan
yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (R. Sjamsuhidayat dan Wim de
Jong,1998).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditemukan sesuai jenis
dan luasnya (Brunner dan suddarth, 2001).
Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga
fisik (Sylvia Anderson Price. Lorraine Mc Carty Klilson, 1995).
Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat
disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti
degenerasi tulang/osteoporosis.

Fraktur dapat dibagi menjadi:

a. Fraktur tertutup (closed), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang
dengan dunia luar.
b. Fraktur terbuka (open, compound), terjadi bila terdapat hubungan antara
fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur
terbuka dibagi menjadi tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu:
1) Derajat I:
a) Luka < 1 cm
b) Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk
c) Kontaminasi minimal
2) Derajat II:
a) Laserasi > 1 cm

6
 b) Kerusakan jaringan lunak, tidak luas
c) Fraktur kominutif sedang
d) Kontaminasi sedang

3) Derajat III:
a) Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi
struktur kulit, otot, neurovascular serta kontaminasi derajat tinggi.
Fraktur derajat III terbagi atas:
b) Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat,
meskipun terdapat laserasi luas, atau fraktur segmental/sangat
kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa
melihat besarnya ukuran luka
c) Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau
kontaminasi massif
d) Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa
melihat kerusakan jaringan lunak

Berbagai jenis khusus fraktur:

a. Fraktur komplet: patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya
mengalami pergeseran.
b. Fraktur tidak komplet: patah hanya pada sebagian dari garis tengah tulang
c. Fraktur tertutup: fraktur tapi tidak menyebabkan robeknya kulit
d. Fraktur terbuka: fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa
sampai ke patahan tulang.
e. Greenstick: fraktur dimana salah satu sisi tulang patah, sedang sisi lainnya
membengkak.
f. Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang
g. Kominutif: fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen

7
h. Depresi: fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam
i. Kompresi: Fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada
tulang belakang)
j. Patologik: fraktur yang terjadi pada daerah tulang oleh ligamen atau
tendo pada daerah perlekatannnya.

8
Berbagai Jenis Fraktur
Fraktur femur dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Fraktur batang femur
Fraktur batang femur mempunyai insiden yang cukup tinggi di
antara jenis-jenis patah tulang. Umumnya fraktur femur terjadi pada
batang femur 1/3 tengah. Fraktur di daerah kaput, kolum, trokanter,
subtrokanter, suprakondilus biasanya memerlukan tindakan operatif.
b. Fraktur kolum femur
Dapat terjadi akibat trauma langsung, pasien terjatuh dengan
posisi miring dan trokanter mayor langsung terbentur pada benda keras
seperti jalanan. Pada trauma tidak langsung, fraktur kolum femur terjadi
karena gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah.
Kebanyakan fraktur ini terjadi pada wanita usia tua yang tulangnya sudah
mengalami osteoporosis.
Fraktur kurang stabil bila arah sudut garis patah lebih besar dari
300 (tipe II atau tipe III menurut Pauwel). Fraktur subkapital yang kurang
stabil atau fraktur pada pasien tua lebih besar kemungkinannya untuk
terjadinya nekrosis avaskular.
(Arif, et al. Kapita Selekta Kedokteran; 2000)

Selain diatas fraktur femur juga dapat dibagi menjadi:

9
 a. Fraktur Intrakapsuler femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul
dan melalui kepala femur (capital fraktur)
1) Hanya di bawah kepala femur
2) Melalui leher dari femur
b. Fraktur Ekstrakapsuler
Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang
lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter. Terjadi di
bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah
trokhanter kecil.

2.3. Definisi Penyembuhan tulang (Bone Healing)

Penyembuhan tulang, atau penyembuhan patah tulang, adalah proliferasi
fisiologis proses di mana tubuh memfasilitasi perbaikan dari patah tulang.
Umumnya pengobatan patah tulang terdiri dari dokter mengurangi
(mendorong) tulang dislokasi kembali ke tempatnya melalui relokasi dengan atau
tanpa obat bius, menstabilkan posisi mereka, dan kemudian menunggu untuk
proses penyembuhan alami tulang terjadi.
Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan.
Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh
tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum
pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur.
Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami
kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi
konsolidasi. Factor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang
secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain factor biologis yang juga
merupakan suatu factor yang sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses
penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta
tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang pendek, sehingga
kedua jenis penyembuhan tulang ini harus dibedakan.

10
2.4. Proses Penyembuhan Tulang
Terdapat kepercayaan bahwa, agar menyatu, fraktur harus diimobilisasi. Bukan
demikian halnya dengan beberapa kekecualian, fraktur akan menyatu baik dengan di
bidai ataupun tidak. Tidak benar bila dianggap bahwa penyatuan akan terjadi jika
suatu fraktur dibiarkan tetap bergerak bebas. Kedua ujung tulang harus diistirahatkan
dibandingkan yang lain. Secara alami penyatuan fraktur dapat terjadi dengan kalus.
Kalus terbentuk karena bereaksi terhadap gerakan, bukan terhadap pembidaian.
Sebagian fraktur di bidai, tidak untuk memastikan penyatuan, tetapi tujuannya
adalah: (1) untuk meringankan nyeri, (2) untuk memastikan bahwa penyatuan terjadi
pada posisi yang baik dan (3) untuk memungkinkan gerakan lebih awal dan
mengembalikan fungsi.
Proses perbaikan fraktur beragam sesuai dengan jenis tulang yang terkena dan
jumlah gerakan di tempat fraktur. Pada penyembuhan fraktur terdapat 2 macam yaitu
penyembuhan fraktur primer (langsung/direct) dan penyembuhan fraktur sekunder
(tidak langsung/indirect).3
Penyembuhan Fraktur Primer
Penyembuhan fraktur primer atau penyembuhan fraktur secara langsung, tidak
sering terjadi pada proses alami. Hal ini dikarenakan perlunya reduksi ujung fraktur
yang tepat, tanpa adanya gap formation dan fiksasi yang stabil. Biasanya
penyembuhan tipe ini bisa tercapai setelah operasi Open Reduction and Internal
Fixation. Jika hal ini tercapai, maka penyembuhan tulang secara langsung dapat
terjadi dengan remodeling tulang lamellar, kanal Haversian dan pembuluh darah.
a. Contact healing
Penyembuhan fraktur primer dapat terjadi dengan penyembuhan lewat kontak
atau penyembuhan dengan celah (gap). Penyembuhan tulang secara langsung hanya
dapat tercapai bila secara anatomi fragmen fraktur kembali dan fiksasi yang cukup
diberikan untuk mengurangi regangan antara fragmen tersebut. Kedua korteks tulang

11
harus menyatu untuk melanjutkan prosen penyembuhan tersebut. Jika gap antara
ujung tulang kurang dari 0,01 mm dan regangan antara fragmen kurang dari 2%,
maka fraktur tersebut akan menyatu yang disebut contact healing 3. Kedua ujung
kerucut yang terpotong tersebut terdiri dari osteoklas yang melintas garis fraktur,
menghasilkan rongga yang memanjang dengan kecepatan 50-100 um/hari. Rongga ini
kemudian akan terisi oleh tulang yang dihasilkan oleh osteoblast yang berada di
belakang ujung kerucut. Hal ini menghasilkan penyatuan tulang secara terus menerus
dan pemulihan sistem haversian. Pemulihan sistem haversian membuat pembuluh
darah dapat membawa precursor osteoblast. Terbentuknya jembatan tulang ini
kemudian di matangkan dengan proses remodeling secara langsung pada tulang pipih
yang menghasilkan penyembuhan tulang tanpa terbentuknya kalus periosteal3.
b. Gap healing
Gap healing berbeda dari contact healing dalam penyatuan tulang dan
remodeling Haversian tidak terjadi secara bersamaan. Hal ini terjadi jika kondisi
stabil dan reduksi anatomi tercapai, meskipun kesenjangan harus kurang dari 800µm
sampai 1 mm. Dalam proses ini bagian fraktur terutama diisi oleh tulang lamelar
tegak lurus terhadap sumbu panjang, memerlukan rekonstruksi osteonal sekunder
tidak seperti proses contact healing. Struktur tulang primer kemudian secara bertahap
digantikan oleh revascularisasi osteon memanjang membawa sel osteoprogenitor
yang berdiferensiasi menjadi osteoblas dan menghasilkan tulang lamelar pada setiap
permukaan gap. Tulang pipih ini, bagaimanapun, terletak tegak lurus terhadap sumbu
panjang dan secara mekanik lemah. Proses awal ini berlangsung sekitar 3 dan 8
minggu, setelah renovasi sekunder menyerupai kontak penyembuhan kaskade dengan
cutting cone berlangsung. Meskipun tidak segencar renovasi endokhondral, fase ini
diperlukan untuk sepenuhnya mengembalikan sifat anatomi dan biomekanik tulang.3
Penyembuhan Fraktur Sekunder
Penyembuhan fraktur sekunder (tidak langsung/indirect) merupakan bentuk
yang sering terjadi dalam penyembuhan fraktur, dan melibatkan penyembuhan tulang
endokondral dan intramembran. Penyembuhan ini tidak memerlukan reduksi anatomi
ataupun kondisi yang stabil tapi memerlukan pergerakan kecil dan pemberian beban.

12
Pemberian beban ataupun tidak menyatu sama sekali. Penyembuhan ini dapat terjadi
pada pengobatan fraktur non-operatif dan pengobatan operatif pada bagian yang
fraktur seperti intermedullary nailing, external fixation, atau internal fixation dari
fraktur kominutif komplikata.
Tulang merupakan organ yang memiliki banyak peranan penting, mulai dari
pembentukan mineral, pemberi bentuk dan kekuatan tubuh, serta melindungi organ-
organ visceral. Ketika tulang mengalami kerusakan, termasuk fraktur, maka berbagai
proses dalam tubuh akan terganggu. Sebagai reaksi tubuh terhadap sebuah jejas, maka
akan terjadi proses repair

Sesaat setelah terjadi fraktur, terdapat berbagai kerusakan pada lokasi tersebut,
diantaranya rupturnya pembuluh darah, kerusakan matrix tulang, kematian sel,
robeknya periosteum dan endosteum, dan perubahan posisi ujung tulang yang fraktur.
Selanjutnya akan terjadi perdarahan di jaringan sekitarnya, membentuk hematoma.
Benang-benang fibrin dan platelet yang berkumpul membantu memperbaiki keadaan
dengan membentuk bekuan darah untuk melindungi membrran periosteal. Fase ini
disebut Fase Hematoma (1-24 jam)
Pembentukan bekuan darah mengakibatkan penurunan vaskularisasi di daerah
tersebut, sehingga menyebabkan kerusakan hingga kematian osteosit di seluruh
bagian tulang, meninggalkan lakuna-lakuna kosong. Sesaat kemudian, mulai terjadi
invasi pembuluh darah dan mulai terjadi pemulihan jaringan.

13
 Selanjutnya, terjadi Fase Proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal selama
1-3 hari. Pada fase ini suplai darah meningkay, membawa kalsium, fosfat dan
fibroblas yang akan membentuk jaringan granulasi di sekitar fraktur. Selain itu,
datang pula sel osteoprogenitor ke daerah sumsum tulang dan mulai bermitosis
membentuk kalus internal dalam seminggu. Pembentukan sel osteoprogenitor yang
diakibatkan peningkatan aktivitas mitosis lapisan osteogenik periosteum dan
edosteum membentuk sel sumsum tulang yang belum berdiferensiasi.

Pada hari ke 6-21, terjadi Fase Pembentukan Kalus yang menjembatani 2

fragmen tulang yang terpisah. Bagian terdalam osteoprogenitor yang mulai
tervaskularisasi tersebut berdiferensiasi menjadi osteoblas, mulai membentuk tulang
di daerah yang mengalami kerusakan, sedangkan bagian tengah yang kurang
tervaskularisasi membentuk sel kondrogenik, yang membentuk kondroblas dan pada
akhirnya membentuk kartilago di bagian luar bagian tersebut, sedangkan bagian
terluarnya tetap menjadi sel osteoprogenitor yang sedang berpoliferasi. Hasil
proliferasi osteoprogenitor ini membentuk kalus eksternal dan internal. Pada tahap
ini, secara klinis sudah terlihat bersatu, namun masih belum dapat menyangga berat
tubuh.

14
 Tahap selanjutnya adalah tahapan ossifikasi pada minggu ke 3-10, matriks
tulang rawan yang berdekatan dengan matriks tulang yang baru terbentuk, di wilayah
terdalam mengalami osifikasi, dan akhirnya membentuk tulang cancellous. Pada
akhirnya, seluruh lapisan tulang rawan berdiferensiasi menjadi tulang primer dengan
pembentukan endochondral.
Setelah terjadi penyatuan tulang oleh tulang cancellous, terjadi proses
penulangan, yakni penggantian tulang primer dengan tulang sekunder dan pemecahan
kalus. Terjadi proses penulangan intramembranosa, trabekula baru menjadi kuat
karena terjadi ossifikasi. Matriks tulang mati tadi kemudian diresorpsi, digantikan
oleh tulang yang baru, sampai semua tulang yang rusak tergantikan. Proses ini
mengakibatkan perbaikan fraktur dengan tulang cancellous yang dikelilingi oleh
kalus-kalus.
Tahap yang terakhir adalah remodelling, setelah sekitar 9 bulan. Tulang primer
yang terbentuk melalui proses intramembranosa digantikan oleh tulang sekunder
memperkuat area fraktur tadi, terjadi resorbsi kalus-kalus. Proses penyembuhan telah
mencapai tahap akhir dimana lokasi fraktur dapat dikembalikan pada bentuk dan
kekuatan aslinya, telah tedapat sumsum dan tulang kompak asal.

15
16
 Setiap tulang yang mengalami cedera, misalnya fraktur karena kecelakaan, akan
mengalami proses penyembuhan. Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari:
inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan
remodeling.
1. Tahap Hematoma dan Inflamasi.
Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang
melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah
fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma
yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami
robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi
darah kedalam jaringan lunak.
Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah
fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah
cincin avaskular tulang yang mati pada sisi – sisi fraktur segera setelah trauma.
Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.

17
 Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya
pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan
pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami
devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan
diinvasi oleh magrofag(sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah
tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.
Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama  bila ada
cedera di tempat lain dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera
dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen
tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera
kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar) yang akan
membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan, dan nyeri.
Tahap inflmasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya
pembengkakan dan nyeri.
2. Tahap Proliferasi Sel.
Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-
benangfibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi,
dan invasi fibroblastdan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari
osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan
proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat
fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan
melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal
pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur
kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.
Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi
penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel – sel osteogenik
yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada
daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis
medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka
penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel – sel mesenkimal yang

18
 berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur
ini terjadi penambahan jumlah dari sel – sel osteogenik yang memberi
penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari
tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan
hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan
membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan
radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah
radioluscen.
Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan
berakhir pada minggu ke 4 – 8.
3. Tahap Pembentukan Kalus.
Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh
mencapai sisi lain sampai celah  sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang
digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur.
Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel
dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk
tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan
perlekatan polisakarida oleh garam – garam kalsium pembentuk suatu tulang yang
imatur.
Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara
langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu
waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang
rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.
Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus
atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama
terjadinya penyembuhan fraktur.
4. Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi).
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan – lahan
diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi
struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap.

19
 Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada minggu
ke 8 – 12 setelah terjadinya fraktur. Pembentukan kalus mulai mengalami
penulangan dalam dua sampai tiga minggu  patah tulang, melalui proses
penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan
memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun
sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap
bersifat elektronegatif.
5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling). 
Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan
reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling
memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun – tahun tergantung beratnya
modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan
tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang.
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk
bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis.
Pada fase remodeling ini perlahan – lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan
tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan – lahan
menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi
system haversian  dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk
membentuk susmsum.
Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai
beberapa tahun dari terjadinya fraktur. Tulang kanselus mengalami penyembuhan
dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik
kontak langsung.

20
 Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis
mengalamiremodeling(pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis
menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil
proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan.
Prosesremodelingtulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak
dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan
pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi
setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad. C, 1998)

Gambar 1. Lima Tahap Penyembuhan Fraktur1

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan
reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodelling
memerlukan waktu berbulan-bulan samapai bertahun-tahun tergantung beratnya
modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan
tulang kompak dan kanselus , stress fungsional pada tulang. Tulang kanselus

21
 mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat dari pada tulang kortikal
kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Ketika remodeling telah
sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi bermuatan negatif.

2.5. Patofisiologi

Trauma, proses patologi, penuaan, mal nutrisi

Rusak atau terputusnya kontinuitas tulang

Kerusakan jaringan Pembuluh Darah Serabut saraf Periosteum &

lunak dan kulit dan sumsum korteks tulang
tulang
Hematoma Hemoragi
Port
d’entry Hilangnya
Serabut fragmen tulang
Vasodilatasi hipovolemi saraf
eksudat plasma dan putus
Non Infeksi migrasi leukosit
Deformitas,
infeksi
hipotensi Kehilangan krepitasi,
sensasi pemendekan
inflamasi tulang
Sembuh Delayed union
Suply O2 ke
otak Syndrom konus
Supresi saraf
menurun nodularis:
Malunion Nyeri
anestesia,ggn
defekasi, ggn
nyeri miksi,impotensi,hil
Shock angnya reflek anal
Deformitas hipovolemik,
imobilisasi kesadaran
menurun Intoleransi
Gangguan aktivitas
Body image
22
Atrofi Kerusakan Kematian
otot integritas
kulit
2.6. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan
1. Faktor sistemik
a. Umur: anak-anak lebih cepat sembuh daripada orang dewasa
b. Nutrisi: nutrisi yang tidak adekuat akan enghambat proses penyembuhan
c. Kesehatan umum: penyakit sistemik seperti diabetes dapat menghambat
penyembuhan
d. Aterosklerosis: mengurangi penyembuhan
e. Hormonal: GF mendukung penyembuhan, kortikosteroid menghambat
penyembuhan
f. Obat: obat antiinflamasi non-steroid (ibuprofen) mengurangi healing
g. Rokok : kandungan nikotin pada rokok menghambat penyembuhan di fase
perbaikan
2. Faktor lokal
a. Derajat trauma lokal: fraktur yang kompleks dan merusak jaringan lunak
sekitarnya lebih sulit sembuh
b. Area tulang yang terkena: bagian metafisis lebih cepat sembuh daripada
bagian diafisis
c. Tulang abnoemal (tumor, terkena radiasi, infeksi) lebih lambat sembuh
d. Derajat imobilisasi: pergerakan yang banyak dapat menghambat
penyembuhan, weighbearing dini

2.7. Usaha Mempercepat Kesembuhan

Pada semua pasien dengan fraktur tulang, imobilisasi adalah hal yang penting,
karena sedikit gerakandari fragmen tulang menghambat proses penyembuhan.

23
Tergantung dari tipe fraktur atau prosedur pembedahan, ahli bedah akan
menggunakan bermacam alat fiksasi (seperti screws, plates, atau wires) ke tulang
yang patah untuk mencegah tulang bergerak. Selama periode imobilisasi,
weightbearing tidak diperbolehkan.
Jika tulang sembuh dengan adekuat, terapi fisik memegang kunci dalam
rehabilitasi. Program latihan yang didesain untuk pasien dapat membantu
mengembalikan kekuatan dan keseimbangan tulang dan membantu suapay dapat
beraktivitas seperti semula.
Jika tulang tidak sembuh dengan baik atau gagal sembuh, dokter bedah ortopedi
dapat memilih beberapa cara untuk meningkatkan pertumbuhan tulang,seperti
imobilisasi lanjut untuk waktu lebih lama, stimulasi tulang, atau pembedahan dengan
graft atau dengan bone growth protein.

2.8. Komplikasi Pada Fraktur Tulang

1. Komplikasi Dini
a. Cedera visceral
b. Cedera vaskuler
c. Cedera syaraf
d. Sindroma Kompartemen (Volkmann’s Ischemia)
Pada sindroma kompartemen, terjadi perdarahan disertai edema. Akibat
dari edema ini, tekanan kompartemen osteofasial meningkat, sehingga
sebagai akbiatnya kapiler di sekitar luka menurun, yang berujung pada
iskemi otot. Karena iskemi otot, edema menjadi bertambah dan iskemik
menjadi-jadi (sirkulus visiosus) dan akhirnya terjadi nekrosis otot dan saraf
dalam kompartemen tersebut.
Setelah terjadi nekrosis, jaringan otot yang mati akan digantikan dengan
jaringan fibrosis yang sifatnya tidak elastis yang akan membentuk kontraktur
atau lebih dikenal sebagai Volkmann ischaemic contracture. Biasanya
sindroma kompartemen ini diakbiatkan balutan atau gips yang terlalu
kencang.

24
 Pada bagian yang mengalami sindrom kompartemen, komplikasi
beresiko tinggi yang sering muncul ialah fraktur siku, lengan atas, dan tibia
proksimal. Sindroma kompartemen ini ditandai dengan 5P:
a. Pain (rasa nyeri)
b. Paresthesia (mati rasa)
c. Pallor (pucat)
d. Paralisis (kelumpuhan)
e. Pulselessness (ketiadaan denyut nadi)

2.9. Penatalaksanaan Medis

Ada empat konsep dasar yang harus diperhatikan/pertimbangkan pada waktu
menangani fraktur:
a. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan
kemudian di rumah sakit.
1) Riwayat kecelakaan
2) Parah tidaknya luka
3) Diskripsi kejadian oleh pasien
4) Menentukan kemungkinan tulang yang patah
5) Krepitus
b. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya.
Reduksi terbagi menjadi dua yaitu:
1) Reduksi tertutup: untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan traksi
atau gips
2) Reduksi terbuka: dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui
pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin,
plat yang langsung kedalam medula tulang.
c. Retensi: menyatakan metode-metode yang dilaksanakan untuk
mempertahankan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan
(gips/traksi)

25
 d. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan
dengan pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program
pengobatan hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck).
(Sylvia, Price; 1995)

2.10. Penatalaksanaan umum

a. Atasi syok dan perdarahan, serta dijaganya lapang jalan nafas
b. Sebelum penderita diangkut, pasang bidai untuk mengurangi nyeri,
mencegah bertambahnya kerusakan jaringan lunak dan makin buruknya
kedudukan fraktur.

c. Fraktur tertutup:
1) Reposisi, diperlukan anestesi. Kedudukan fragmen distal dikembalikan
pada alligment dengan menggunakan traksi.
2) Fiksasi atau imobilisasi
Sendi-sendi di atas dan di bawah garis fraktur biasanya di
imobilisasi. Pada fraktur yang sudah di imobilisasi maka gips berbantal
cukup untuk imobilisasi.
3) Restorasi (pengembalian fungsi)
Setelah imobilisasi akan terjadi kelemahan otot dan kekakuan sendi,
dimana hal ini diatasi dengan fisioterapi.
d. Fraktur terbuka:
1) Tindakan pada saat
pembidaian diikuti dengan menutupi daerah fraktur dengan kain steril
(jangan di balut)
2) Dalam anestesi,
dilakukan pembersihan luka dengan aquadest steril atau garam fisiologis
3) Eksisi jaringan yang mati
4) Reposisi
5) Penutupan luka

26
 Masa kurang dari 6-7 jam merupakan GOLDEN PERIOD, dimana
kontaminasi tidak luas, dan dapat dilakukan penutupan luka primer.
6) Fiksasi
7) Restorasi
(Purwadianto, Agus; 2000)
2.11. Penatalaksanaan dengan Melakukan Fasiotomi
a. Hemartrosis
b. Infeksi
c. Komplikasi Lanjut
d. Delayed union
Delayed union terjadi bila estimasi waktu union tercapai namun belum union.

Hal ini mungkin disebabkan oleh:

1. Cedera jaringan lunak berat
2. Suplai darah inadekuat
3. Infeksi
4. Stabilisasi tidak adekuat
5. Traksi berlebihan

2.12. Penatalaksanaan dengan Bone Graft

a. Non-union (delayed union >6 bulan)
Pada non-union, tidak terjadi penyambungan tulang. Tulang hanya tersambung
dengan jaringan fibrosis, sehingga pada daerah fraktur tulang dapat bergerak
(pseudoarthrosis). Pada pemeriksaan dengan sinar X, masih terlihat dengan
jelas garis fraktur. Penyebabnya adalah gangguan stabilitas.
Terdapat dua jenis non-union: atrofik (sedikit callus terbentuk, dapat diatasi
dengan bone grafting) dan hipertrofik (terdapat kalus namun tidak stabil,
umumnya akibat banyak pergerakan di lokasi fraktur)
b. Malunion

27
 Pada malunion, fragmen fraktur menyatu dalam posisi patologis/deformitas
(angulasi, rotasi, perpendekan). Malunion dapat mengganggu baik secara
fungsional maupun kosmetik.
1. Kaku sendi
2. Hipotrofi/Atrofi otot
3. Miositis osifikans
Pada kelainan ini, terdapat osifikasi heterotopik pada otot. Biasanya terjadi
pasca cedera, terutama pada dislokasi siku. Pada miositis osifikans, beberapa
tanda muncul seperti bengkak local, nyeri tekan, gerak sendi yang terbatas.
Pada pemeriksaan dengan sinar X setelah lebih dari 2 minggu, tampak
gambaran kalsifikasi pada otot.

2.13. Penatalaksanaan dengan Eksisi Massa Tulang, Indometasin, Dan Terapi

Radiasi.
a. Avascular necrosis
Cedera, baik fraktur maupun dislokasi, seringkali mengakibatkan iskemia
tulang yang berujung pada nekrosis avaskular. Avascular necrosis ini sering
dijumpai pada caput femoris, bagian proksimal dari os. Scapphoid, os.
Lunatum, dan os. Talus.
1. Algodystrophy (Sudeck’s atrophy)
2. Osteoarthritis

2.13. Waktu Yang Dibutuhkan Untuk Penyembuhan-Prognosis

Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung
pada lokasi fraktur juga umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan fraktur:
Masa
Lokasi Fraktur Masa Penyembuhan Lokasi Fraktur
Penyembuhan
1. Pergelangan
3-4 minggu Kaki 3-4 minggu
tangan
2. Fibula 4-6 minggu Metatarsal 5-6 minggu
3. Tibia 4-6 minggu Metakarpal 3.4 minggu

28
 4. Pergelangan kaki 5-8 minggu Hairline 2-4 minggu
5. Tulang rusuk 4-5 minggu Jari tangan 2-3 minggu
6. Jones fracture 3-5 minggu Jari kaki 2-4 minggu
 
Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu), lansia
(> 8 minggu). Jumlah Kematian dari fraktur: 4,3 per 100.000 dari 1.302 kasus di
Kanada pada tahun 1997
Tingkat kematian dari fraktur:
a. Kematian : 11.696
b. Insiden      : 1.499.999
c. 0,78% rasio dari kematian per insiden
 
2.14. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur: menentukan lokasi, luasnya
fraktur/trauma
b. Scan tulang: menidentifikasi kerusakan jaringan lunak
c. Pemeriksaan jumlah darah lengkap
Hematokrit mungkin meningkat (hemokonsentrasi), menurun (perdarahan
bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh dari trauma multiple)
Peningkatan SDP: respon stres normal setelah trauma
d. Arteriografi: dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai
e. Kreatinin: trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal
f. Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah atau cedera
hati

29
Remodelling Tulang
Meskipun tulang seperti benda mati namun konstituennya secara terus menerus
diperbaharui.Pengendapan tulang ( pembentukan ) dan Resorpsi tulang (pengeluaran)
dalam keadaan normal berlangsung bersamaan sehingga tulang secara terus menerus
mengalami remodelling.Melalui remodelling tulang manusia dewasa diganti
seleruhnya setiap 10 tahun .Remodelling tulang memiliki dua tujuan : 1).menjaga
tulang agar tetap efektif dalam fungsi mekanisnya.2).membantu mempertahankan
kadar kalsium.
Tulang terdiri dari 3 sel tulang :
1. Osteoblas : mengeluarkan matrix organik ekstrasel tempat mengendapnya
kristal Ca3(PO4)2.
2. Osteosit : “pensiunan” osteoblas yang terperangkap dinding bertulang yang
diendapkannya sendiri
3. Osteoklas : menyerap tulang sekitar dengan mengeluarkan asam yang
melarutkan kristal Ca3(PO4)2
Osteoblas dan Osteoklas berasal dari sumsum tulang.Osteoblas berasal dari sel
stroma,sejenis sel jaringan ikat di sumsum tulang,sedangkan osteoklas berdiferensiasi
dari makrofag,yaitu turunan monosit.Dalam suatu komunikasi yang unik,osteoblas
dan prekursor-prekorsor imaturnya menghasilkan dua sinyak kimiawi yang mengatur
perkembangan dan aktivitas osteoklas dalam cara yang berlawanan. Ligan RANK dan
Osteoprotegenerin.

30
 Ligan RANK (RANKL)
Meningkatkan aktifitas osteoklas.(Ligan adalah molekul kecil yang
berikatan dengan molekul protein yang lebih besar).seperti yang
diisyaratkan dengan namanya,ligan RANK berikatan dengan RANK,suatu
reseptor dipermukaan membran makrofag sekitar.pengikatan ini memicu
makrofag untuk berdeferensiasi menjadi osteoklas dan membantunya
hidup lebih lama dengan menekan apoptosis.Akibatnya resorpsi tulang
ditingkatkan dan masa tulang berkurang
 Osteoprotegerin (OPG)
Sebaliknya,menekan perkembangan dan aktivitas osteoklas.OPG
disekresikan ke dalam matrix dan berfungsi sebagai reseptor pengecoh
yang berikatan dengan RANKL.OPG mencegah RANKL mengaktifkan
aktivitas osteoklas merepsorpsi tulang.Akibatnya osteoblas penghasil
tulang mengalahkan osteoklas penyerapan tulang sehingga masa tulang
bertambah.Sebagai contoh,hormon seks wanita merangsang aktivitas gen
penghasil OPG diosteoblas,yaitu salah satu mekanisme yang digunakaan
oleh hormon ini mempertahankan masa tulang.

31
 Faktor yang Mempengaruhi Remodelling Tulang

Remodelling Tulang

stimulasi Estrogen,
Hormon stimulasi Kalsitonin
Paratiroid Aktivasi osteoklas Aktivasi osteoblas

Estrogen, Menghasilkan enzim Membentuk

Kalsitonin inhibisi proteolitik kolagen tipe
1&Proteoglikan

Pelepasan Resorpsi : Memecah

Ca&Fosfat ke aliran matriks tulang Menjadi matriks
darah tulang
(Osifikasi)

Ca terikat Lakuna Howship

albumin Ca Fosfat diendapkan di matriks
Kalsitonin
tulang utk meningkatkan densitas
Ca dgn tulang
garam meningkatkan
kompleks Osteoblas yg matur akan
menjadi osteosit
Ca ion

Berfungsi : Formasi : Osteosit mengisi

lakuna howship
 Formasi tulang
 Metabolisme
 Kontraksi otot
 Konduksi saraf
 Kontrol homeostasis
 Integritas kulit

32
Proses Remodelling Tulang
Modeling dan remodeling akan mencapai dua hal dalam kehidupan seseorang
yaitu: pemanjangan tulang (longitudinal bone growth) dan kepadatan tulang (bone
massa) (Baron, 2006).
Proses remodeling meliputi dua aktivitas yaitu: proses pembongkaran tulang
(bone resorption) yang diikuti oleh proses pembentukan tulang baru (bone
formation), proses yang pertama dikenal sebagai aktivitas osteoklas sedang yang
kedua dikenal sebagai aktivitas osteoblas (Murray, 2003). Proses remodeling
melibatkan dua sel utama yaitu osteoblas dan osteoklas, dan kedua sel tersebut
berasal dari sumsum tulang (bone marrow) (Raisz, 1999; Monologas, 2000).
Osteoblas berasal dari pluripotent mesenchymal stem cell yaitu: fibroblast coloni
forming unit (CFU-F), sedang osteoklas berasal dari hematopoietic stem cell yaitu
granulocyt-macrophage colony-forming units (CFU-GM) (Monologas, 1995; Baron,
2006).
Raisz (1999) dan Monologas (1995) menyatakan bahwa proses remodeling
tulang merupakan suatu siklus yang meliputi tahapan yang komplek yaitu:
1) Tahap aktivasi (activation phase) adalah tahap interaksi antara prekusor
osteoblas dan osteoklas, kemudian terjadi proses diferensiasi, migrasi, dan
fusi multinucleated osteclast dan osteoklas yang terbentuk kemudian akan
melekat pada permukaan matrik tulang dan akan dimulai tahap berikutnya
yaitu tahap resorpsi. Sebelum migrasi ke matrik tulang osteoklas tersebut
akan melewati sederetan lining sel osteoblas pada permukaan tulang untuk
dapat mengeluarkan enzim proteolitik. Interaksi sel antara stromal cell (sel
stroma) dan hematopoietik cell (sel hematopoietik) menjadi faktor penentu
perkembangan osteoklas. Perkembangan osteoklas dari prekusor
hematopoietik tidak bisa diselesaikan jika tidak ada kehadiran sel stroma.
Oleh karena itu hormon sistemik dan lokal yang mempengaruhi
perkembangan osteoklas disediakan oleh stromal-osteoblastic lineage (sel
stroma).

33
2) Tahap resorpsi (resorption phase) adalah tahap pada waktu osteoklas akan
mensekresi ion hydrogen dan enzim lisosom terutama cathepsin K dan
akan mendegradasi seluruh komponen matriks tulang termasuk kolagen.
Setelah terjadi resorpsi maka osteoklas akan membentuk lekukan atau
cekungan tidak teratur yang biasa disebut lakuna howship pada tulang
trabekular dan saluran haversian pada tulang kortikal.
3) Tahap reversal (reversal phase), adalah tahap pada waktu permukaan
tulang sementara tidak didapatkan adanya sel kecuali beberapa sel
mononuclear yakni makrofag, kemudian akan terjadi degradasi kolagen
lebih lanjut dan terjadi deposisi proteoglycan untuk membentuk coment
line yang akan melepaskan faktor pertumbuhan untuk dimulainya tahap
formasi.
4) Tahap formasi (formation phase), adalah tahap pada waktu terjadi
proliferasi dan diferensiasi prekusor osteoblas yang dilanjutkan dengan
pembentukan matrik tulang yang baru dan akan mengalami mineralisasi.
Tahap formasi akan berakhir ketika defek (cekungan) yang dibentuk oleh
osteoklas telah diisi.

Proses remodeling tersebut secara skematis disajikan pada gambar.

34
 Keterangan :
Activation = tahap terjadi aktivasi
Resorption = tahap resorpsi
Formation = tahap formasi
Mineralisation = tahap mineralisasi
Quiscence = tahap tidak terjadi remodeling

Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa proses remodeling adalah

aktivitas yang meliputi pembentukan tulang dan resorpsi tulang. Faktor pengatur
pembentukan dan resorpsi tulang dilaksanakan melalui dua proses yang selalu berada
dalam keadaan seimbang yang
disebut coupling. Proses coupling
ini memungkinkan aktivitas
pembentukan tulang sebanding
dengan resorpsi tulang.

35
 BAB 3
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan
luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat
diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk,
gerakan puntir mendadak dan bahkan kontraksi otot ekstrim.
Fraktur dapat dibagi menjadi:
a. Fraktur tertutup (closed), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang
dengan dunia luar.
b. Fraktur terbuka (open, compound), terjadi bila terdapat hubungan antara
fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit.
Penyembuhan tulang, atau penyembuhan patah tulang, adalah proliferasi
fisiologis proses di mana tubuh memfasilitasi perbaikan dari patah tulang.
Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan
kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling.
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan
1. Faktor sistemik
2. Faktor lokal

36
 DAFTAR PUSTAKA

Baron R, 2006. Anatomy and Ultrasructur of Bone Histogenesis, Growth and

Remodeling. http://www.endotext.org. akses :
Einhorn TA, Gerstenfeld LC. Fracture Healing : Mechanisms and Interventions. 2015
jan; 11 (1):45-54
Fawcett DW. Buku Ajar Histologi. Jakarta : Penerbit Buku kedokteran EGC;
2002.h.174-90.
Junqueira, Carneiro Jose, Kelley Robert. Histologi Dasar. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC;2001.h136-97.
Marsell R, Einhorn TA. The biology of fracture healing.2011 Jun;42(6) :551-5.
Miller MD. Review of orthopaedic.Philadelphia :Saunders;2004
Monologas SC, 2000. Birth and Death of Bone Celle: Basic Regulatory Mechanisms
and Implications For the Pathogenesis and treatment of Osteoporosis. Endocrin
Reviews 21(2): 115-137.
Solomon L, Warwick D, et.al. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, 9th ed.
London: Hodder Arnold, 2010.

37