55

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Laporan Kasus

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Klien bernama Nn. Y, berumur 20 tahun, jenis kelamin perempuan,

agama islam, suku sunda, bangsa Indonesia, pendidikan terakhir

sekolah menengah atas, pekerjaan karyawan swasta, dengan nomor

medika record : 635745, klien beralamat di Dusun bakan tengah Rt

035, Rw 015, kelurahan karyasari, kecamatan rengasdengklok,

kabupaten karawang.

b. Identitas Penanggungjawab Klien

Nama ayah klien bernama Tn. D, berumur 50 tahun, jenis kelamin

laki-laki, agama islam, suku sunda, bangsa Indonesia, pendidikan

terakhir sekolah menengah atas, pekerjaan buruh, dan ayah klien

beralamat di Dusun bakan tengah Rt 035, Rw 015, kelurahan

karyasari, kecamatan rengasdengklok, kabupaten karawang.

c. Status Kesehatan

1) Keluhan Utama

Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada daerah luka

operasi di kaki kanan, nyeri timbul saat daerah kaki di tekan dan

nyeri saat bergerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan menyebar di

 56

semua bagian kaki dengan skala nyeri 7 (0 -10 ), nyeri di

rasakan hilang timbul kurang lebih 3 menit, upaya untuk

mengurangi nyeri dengan cara tidak banyak bergerak, klien

tampak meringis kesakitan

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan sekarang dirawat karena rencana operasi orif

(open reduction internal fixation) serta pemasangan K-wire di

tulang metatarsal digiti II, dan III pedis dextra

3) Riwayat Kesehatan yang Lalu

Klien mengatakan pada tanggal 1 mei 2016 mengendarai sepeda

motor dengan kecepatan sedang saat tiba di jln proklamasi klien

tiba-tiba ditabrak dari belakang oleh kendaraan motor yang

berada dibelakangnya, kemudian klien hilang kendali sehingga

terjatuh kesebelah kanan jalan, akibat dari kecelakaan itu klien

mengalami luka robek dikaki kiri dan kanannya lalu klien

dibawa kerumahsakit umum daerah karawang dan didiagnosa

fraktur metatarsal digiti II, dan III, vulnus laseratum pada

pergelangan kaki kiri dan pada genue dektra dan sinistra, serta

fraktur clavicula dextra dirawat diruang telukjambe.pada tanggal

3 mei klien di operasi orif (open reduction internal fixation) di

clavicula dextra dan dirawat selama 8 hari.

 57

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dikeluarga klien tidak ada riwayat yang

memiliki penyakit menular ataupun penyakit keturunan seperti

hipertensi, diabetes melitus, asma, gangguan mental dan

tindakan operasi tulang serta operasi lainnya.

d. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Klien tampak lemah, dengan kesadaran compos mentis

2) Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 MmHg

Nadi : 92 x/menit

Suhu : 36° Celcius

Pernapasan ; 24 x/menit

3) Sistem Pernapasan

Bentuk hidung simetris, tidak ada cianosis pada daerah hidung,

tidak ada deviasi septum, tidak ada pernapasan cuping hidung,

tidak terdapat sekret, mukosa hidung lembab dan berwarna

merah muda, Tidak terdapat nyeri tekan sinus. Bentuk dan

pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta,

vertebrate lurus, tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan,

ada bekas operasi di klavikula kanan, pengembangan paru saat

bernapas simetris, pada perkusi suara paru resonan, suara paru

 58

terdengar bersih vesikuler di semua area paru. Respirasi 24 x/

menit.

4) Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva merah muda, tidak ada peningkatan JVP. Pada

perkusi terdengar dullness dan apeks berada pada ICS 5 dan

basis berada pada ICS 2. Tidak ada iktus kordis. Bunyi jantung

S1 dan S2 murni reguler. CRT kurang dari 3 detik, akral teraba

hangat. Tekanan darah 130/80 mmHg. Nadi 92 x/ menit.

5) Sistem Pencernaan

Bibir lembab, Sklera tidak ikterik, warna bibir merah tua, tidak

ada luka pada daerah bibir, bentuk bibir simetris, gigi putih

kekuningan, tidak terdapat caries. Tidak terdapat kesulitan

dalam mengunyah, nyeri dalam menelan tidak ada.

Abdomen datar lembut, tidak terdapat luka parut, daerah

abdomen bersih, bising usus 9 x/ menit, tidak ada bruit aorta,

suara perkusi area lambung tympani. Perkusi hati dullness, nyeri

tekan tidak ada, palpasi hati dan lien tidak teraba

6) Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran KGB, Tidak ada moon face, tidak

terdapat pembesaran thyroid dan parathyroid, pergerakan leher

bebas, tidak terdapat Trias DM

 59

7) Sistem Genitourinaria

Tidak terdapat pembengkakan pada daerah pinggang, tidak ada

nyeri tekan, ginjal tidak teraba, pada saat palpasi daerah vesika

urinari tidak kembung, tidak ada keluhan waktu BAK.

8) Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, lembab, turgor kembali cepat (< 3

detik), rambut berwarna hitam terdistribusi merata, kuku pendek

dan bersih.pada daerah bokong dan punggung tidak terdapat

kemerahan ataupun lecet. Suhu 36 oC. Ada bekas luka robek di

lutut kanan, dan dibetis kiri atas, ada edema di kaki kanan, ada

luka operasi di metatarsal digiti II dan III

9) Sistem Muskuloskeletal

a) Ekstrimitas atas

Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, ekstremitas kiri, tidak

ada edema, ekstremitas kiri dan kanan ROM maksimal,

tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas kanan dan kiri, klien

dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin,

refleks bisep ++/--, trisep ++/--, brachiaradialis ++/--,

b) Ekstrimitas bawah

Ada bekas luka robek di lutut kanan, dan dibetis kiri atas,

ada edema di kaki kanan, ada luka operasi di metatarsal

digiti II dan III, tidak terdapat atropi otot, mengalami

 60

keterbatasan ROM pada kaki kanan yang terdapat luka

operasi, reflek patella +/+

c) kekuatan otot

5555 5555
5555 5555
10) Sistem Persarafan

a) Kesadaran komposmentis dengan GCS 15 (E4M6V5).

Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang baik.

b) Tes Fungsi Kranial

o Nervus Olfaktorius I

Klien dapat mencium bau kayu putih dan kopi

o Nervus Optikus II

Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak

30 cm.

o Nervus okulomotorius, Trochlearis, Abdusen III, IV,

VI

Koordinasi gerak mata simetris, klien dapat melihat ke

segala arah

o Nervus Trigeminus V

Klien dapat membuka mulut dan mengunyah

o Nervus Fasialis VII

Klien dapat menyeringai dan terlihat simetris. Klien

dapat membedakan rasa manis dan asin

 61

o Nervus Akustikus VIII

Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien

dapat menjawab dengan benar semua pertanyaan yang

diajukan perawat tanpa meminta pengulangan

pertanyaan

o Nervus Glosofaringus dan Vagus IX, X

Klien dapat menelan namun tanpa ada gangguan dan

rasa sakit serta dapat merasakan pahit

o Nervus assesorius XI

Klien dapat menggerakkan lehernya dengan bebas.

o Nervus Hipoglosus XII

Klien mampu menjulurkan lidahnya ke kiri dan ke

kanan dan dapat menariknya dengan baik dan

pergerakannya terkontrol

11) Pola aktivitas sehari-hari

a) Pola Nutrisi

Dirumah klien makan 3 kali sehari dengan komposisi

makanan, nasi, lauk pauk dan sayuran, klien menghabiskan

1 porsi makanan. Klien minum 6 -7 gelas perhari.

Sedangkan di rumah sakit setelah post operasi ORIF klien

makan 3 kali sehari dengan nasi biasa tinggi kalori tinggi

protein (DBTKTP), dengan komposisi nasi, sayuran, telur,

 62

klien menghabiskan 1 porsi makanan. Klien minum 5-6

gelas perhari.

b) Pola Eliminasi

Dirumah klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feces

lembek dan berbau khas. Klien BAK 3-4 kali perhari

dengan warna urine kuning jernih dan bau khas amoniak.

Sedangkan di rumah sakit setelah post operasi hari ke 0

sampai hari 1 klien BAK 3 kali perhari dengan warna urine

kuning jernih. saat dikaji Klien belum BAB

c) Pola Istirahat Tidur

Dirumah klien tidur kurang lebih 7-8 jam perhari dari jam

20.00 wib sampai dengan 04.00 wib, klien tidur dengan

nyenyak dan tidak ada kebiasaan sebelum tidur. Sedangkan

dirumah sakit setelah post operasi ORIF hari ke 0-1 klien

Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi

Keluhan ketidaknyamanan : Ya

P : pasien mengatakan nyeri bertambah nyeri timbul saat

daerah kaki di tekan dan nyeri saat bergerak,

Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk dan R : nyeri di area luka

operasinya menyebar di semua bagian kaki kanan

S : skala nyeri 7 (nyeri sedang)

T : nyeri di rasakan hilang timbul kurang lebih 3 menit

Lokasi : luka jahit di punggung kaki kanan

 63

Sifat : sakit jika digerakkan dan ditekan

d) Pola Aktivitas

Dirumah klien sebagai anak kedua dari 3 bersaudara, sehari-

hari klien hanya berbaring ditempat tidur dan sewaktu

waktu menonton televisi, Sedangkan di rumah sakit post

operasi hari 0 -1 mobilisasi klien tampak lemah, klien

mengatakan semua kebutuhan klien di bantu oleh ibu dan

bapaknya. Klien tampak bedrest. Setelah hari ke 2-4 klien

mulai mobilisasi jalan tetapi memakai tongkat karena kaki

kanan post operasi belum boleh dipijakkan.

e) Personal Hygiene

Dirumah klien mandi 3 kali sehari dengan menggunakan

sabun, gosok gigi dengan menggunakan pasta gigi, keramas

2 hari sekali dengan menggunakan shampo. Sedangkan di

rumah sakit klien mengatakan setelah operasi klien hanya di

lap badannya saja dan sikat gigi dengan bantuan keluarga.

12) Aspek Psikososial dan Spiritual

a) Psikososial

klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya.

Klien sangat senang sudah di operasi, klien ingin cepat

sembuh luka operasinya. .

 64

b) Sosial

Hubungan klien dan keluarga baik, saat dilakukan

pengkajian dan implementasi klien kooperatif, klien

mengatakan hubungan dengan tetangga dan klien lain baik.

c) Spiritual

Klien beragama islam dan menjalankan sholat lima waktu.

Selama di rumah sakit klien hanya berdoa untuk

kesembuhannya.

13) Pemeriksaan penunjang

a) Laboratorium

Tabel 3.1

Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Tgl 14 Jjuni

2016

jam. 10. 30 wib

Hemoglobin 12,1 g % 12 -17 g %

Leukosit 14,11 x10/ul 5000 – 10.000 x10/ul

Trombsit 284 x10/ul 150 – 450 x10/ul

Hematokrit 37,2 % 37 – 48 %

Masa

perdarahan 2‘ 1-4 menit

 65

Masa

Pembekuan 9’ 9-15 menit

Goldar AB

HBSAG Non reaktif Non reaktif

GDS 99 mg/dl 80 – 140 mg/dl

Ureum 23 mg/ dl 15 – 30

Creatinin 0,6 mg/ dl 0,50 – 0,90

b) Radiologi

Ronsen Pedis dextra

Kesan : ada fraktur metatarsal digiti II dan III

14) Riwayat Pengobatan

Tabel 3.2

Riwayat Pengobatan

Nama Obat Dosis Jam pemberian Cara

Tgl 15 Juni 2016

CEFTRIAXON 1 2x1 08.00 - 20.00 Intra vena

Gram
KETOROLAK 30 3x1 08.00-16.00- Intra Vena

mg 24.00
RANTIN 2x1 08.00 – 20.00 Intra vena
Tgl 16 Jjuni 16

CEFTRIAXON 1 2x1 08.00 - 20.00 Intra vena

Gram
RANTIN 2x1 08.00 – 20.00 Intra vena
KETOROLAK 30 3x1 08.00-16.00- Intra Vena
 66

mg 24.00
Tgl 17 Juni 16

CEFTRIAXON 1 2x1 08.00 - 20.00 Intra vena

Gram
RANTIN 2x1 08.00 – 20.00 Intra vena
KETOROLAK 30 3x1 08.00-16.00- Intra Vena

mg 24.00
Tgl 18 Juni 16

CEFIXIM 500 mg 2x1 08.00 - 20.00 Oral

KETOROLAK 30 2x1 08.00-20.00 Oral

mg

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Fraktur Nyeri Akut

 Klien mengeluh

nyeri pada luka Pengeluaran zat

post operasi radang (histamine,

ORIF di kaki serotonin,

kanan prostaglandin.

DO : Merangsang saraf
tepi
 P : nyeri

bertambah saat Hantaran

kehipothalamus
daerah kaki di

tekan dan nyeri Persepsi Nyeri

saat bergerak,
 67

 Q : nyeri seperti

tertusuk-tusuk

dan R : nyeri di

area luka

operasinya

menyebar di

semua bagian

kaki kanan

 S : skala nyeri 7

(nyeri sedang)

 T : nyeri di

rasakan hilang

timbul kurang

lebih 3 menit

Lokasi : luka

jahit di punggung

kaki kanan

 Tekanan Darah :

130/80 MmHg

 Nadi : 92 x/menit

 Suhu : 36°

Celcius

 Pernapasan ; 24
 68

x/menit

 Ronsen Pedis

dextra

Kesan : ada

fraktur metatarsal

digiti II dan III

2. DS : Fraktur Kerusakan

 Klien Integritas kulit

mengatakan ada Diskontinuitas

luka operasi di tulang

punggung kaki

kanan Laserasi kulit

DO :

 Ada bekas luka

robek di lutut

kanan, dan

dibetis kiri atas,

ada edema di

kaki kanan, ada

luka operasi di

metatarsal digiti

II dan III
 69

3. DS : Trauma Resiko Infeksi

 Klien

mengatakan ada Laserasi kulit

luka operasi di

punggung kaki Fungsi proteksi

kanan kulit menurun

DO : Memudahkan

 Leukosit 14,11 invasi

x10/ul mikroorganisme

 Ada bekas luka

robek di lutut

kanan, dan

dibetis kiri atas,

ada edema di

kaki kanan, ada

luka operasi di

metatarsal digiti

II dan III
4. DS : Fraktur Hambatan

 Klien Mobilitas Fisik

mengatakan ada Deformitas

luka operasi di

punggung kaki Immobilisasi

 70

kanan Aktivitas otot

DO : Kelemahan fisik

 P : nyeri

bertambah saat

daerah kaki di

tekan dan nyeri

saat bergerak

 Ronsen Pedis

dextra

 Kesan : ada

fraktur metatarsal

digiti II dan III

 Ada bekas luka

robek di lutut

kanan, dan

dibetis kiri atas,

ada edema di

kaki kanan, ada

luka operasi di

metatarsal digiti

II dan III

 di rumah sakit
 71

post operasi hari

0 -1 mobilisasi

klien tampak

lemah, klien

mengatakan

semua kebutuhan

klien di bantu

oleh ibu dan

bapaknya.

 Klien tampak

bedrest.

3. Daftar Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

psikologis), kerusakan jaringan

b) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Faktor mekanik

(Trauma)

c) Resiko infeksi berhubungan dengan : Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

d) Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan : Terapi pembatasan

gerak Dan nyeri

4. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

 72

psikologis), kerusakan jaringan

b) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Faktor mekanik

(Trauma)

c) Resiko infeksi berhubungan dengan : Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

d) Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan : Terapi pembatasan

gerak Dan nyeri