BIODATA PRIBADI

BANTUAN DANA KULIAH BAGI MAHASISWA D3/D4/S1

TERDAMPAK BENCANA NON-ALAM COVID-19
TAHUN ANGGARAN 2020

1. Nama Mahasiswa : Nuril Husna

2. NIM : 1901140021
3. NIK : 6206026612000001
4. Tempat/Tanggal Lahir : Palangka Raya/ 12 Desember 2001
5. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
6. Mahasiswa Perguruan
Tinggi
a. Fakultas : Fakultas tarbiyah dan Ilmu Keguruan
b. Jurusan : Pendidikan MIPA
c. Program Studi : Tadris Biologi
d. Program : D3/D4/S1*)
7. Nama Perguruan Tinggi Institut Agama Islam Negeri Palangka Raya
8. Status Perguruan Tinggi Negeri/Swasta*)
9. Alamat Perguruan Tinggi Jl. G. Obos Induk Komplek Islamic Center Palangka
Raya
10. Nama Ibu Kandung : Hj. Alfisyah
11. Indeks Prestasi (IPK) : 3,41
12. Telp/HP/WA Mahasiswa : 085752465697
13. Alamat Asal Sesuai KTP : Jl. Perjuangan, Kereng Pangi, Desa Hampalit, Kec.
Katingan Hilir
14. Alamat Domisili : Jl. Wortel Induk (Seberang J. Wortel V) No. kap 02
15. Asal Daerah/Kab/Kota : Kereng Pangi/Katingan/-
16. Nomor Rek. Bank Kalteng :

Sabtu 18 Juli, 2020

Yang Membuat,

Foto 4x6

( ...........................................)

*Coret yang tidak perlu

*Nomor HP/WA Harus aktif
*Nomor Rekening harus berstatus aktif

Sabtu, 18 Juli 2020

Nomor : Lepas Kepada,

Sifat : Biasa Yth. Bapak Gubernur
Lampiran : 1 (Satu) berkas Provinsi Kalimantan Tengah
Perihal : Bantuan Dana Kuliah Bagi di –
Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non- Palangka Raya
alam Covid-19 Tahun 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama Mahasiswa : Nuril Husna

2. NIM : 1901140021
3. NIK : 6206026612000001
4. Tempat/Tanggal Lahir : Palangka Raya/ 12 Desember 2001
5. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
6. Mahasiswa Perguruan Tinggi
a. Fakultas : Fakultas tarbiyah dan Ilmu Keguruan
b. Jurusan : Pendidikan MIPA
c. Program Studi : Tadris Biologi
d. Program : D3/D4/S1*)
7. Nama Perguruan Tinggi Institut Agama Islam Negeri Palangka Raya
8. Status Perguruan Tinggi Negeri/Swasta*)
9. Alamat Perguruan Tinggi Jl. G. Obos Induk Komplek Islamic Center
Palangka Raya
10. Nama Ibu Kandung : Hj. Alfisyah
11. Indeks Prestasi (IPK) : 3,41
12. Telp/HP/WA Mahasiswa : 085752465697
13. Alamat Asal Sesuai KTP : Jl. Perjuangan, Kereng Pangi, Desa Hampalit, Kec.
Katingan Hilir
14. Alamat Domisili : Jl. Wortel Induk (Seberang J. Wortel V) No. kap 02
15. Asal Daerah/Kab/Kota : Kereng Pangi/Katingan/-
16. Nomor Rek. Bank Kalteng :

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Dana Kuliah Bagi Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non-alam Covid-19 Tahun 2020.
Sesuai persyaratan yang ditentukan saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi;

2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;

3 . Melampirkan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan/atau Kartu Keluarga (KK)

sebanyak 1 (satu) lembar;

4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 1 (satu) lembar;

5. Fotocopy buku tabungan yang menunjukkan nomor rekening;

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Nuril Husna

*coret yang tidak perlu atau sesuaikan.

 PERMOHONAN BANTUAN DANA KULIAH
BAGI MAHASISWA D3/D4/S1
TERDAMPAK BENCANA NON-ALAM COVID-19
TAHUN 2020

NAMA MAHASISWA : NURIL HUSNA

NIM : 1901140021
NOMOR HP/WA : 085752465697
PERGURUAN TINGGI : INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA

Diajukan Kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah

Sebagai Persyaratan Permohonan Mendapatkan Bantuan dana kuliah
Bagi mahasiswa D3/D4/S1 Terdampak bencana non-alam covid-19
Tahun Anggaran 2020

Catatan :
Semua berkas persyaratan dimasukkan ke dalam Map
Snechelter Plastik Warna Merah, dengan urutan berkas
sebagai berikut.
1. Sampul
2. Permohonan
3. Lampiran Permohonan :
a. Biodata Pribadi;
b. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;
c. Melampirkan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan/atau
Kartu Keluarga (KK) sebanyak 1 (satu) lembar;
d. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 1 (satu)
lembar;
e. Fotocopy buku tabungan BANK KALTENG yang menunjukkan
nomor rekening ybs dan masih aktif.