PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
Ollyvia Freeska Dwi Marta
PENGKAJIAN
Pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan,
validasi dan dokumentasi data (informasi) yang
sistematis dan berkesinambungan (Kozier, et.al
2010).
Pengkajian adalah tahap pertama dalam proses
keperawatan yang merupakan suatu proses yg
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer et al.,
1996)
 TUJUAN PENGKAJIAN:
(TAYLOR, 1996)
• Menentukan diagnosis keperawatan
• Menentukan perencanaan keperawatan yang di
berikan
• Mengevaluasi asuhan keperawatan yang sudah di
berikan
• Menentukan perawatan tahap lanjut
 JENIS PENGKAJIAN
PENGKAJIAN AWAL

1. Dilaksanakan dalam waktu yg ditentukan setelah

masuk lembaga perawatan kesehatan.
2. Tujuan: menetapkan data dasar yg lengkap untuk
identifikasi masalah,referensi,& perbandingan
dimasa yg akan datang.
Contoh : pengkajian keperawatan saat pasien
pertama kali masuk rumah sakit.
 JENIS PENGKAJIAN
PENGKAJIAN BERFOKUS PADA MASALAH
1. Proses berkelanjutan yang terpadu dengan
asuhan keperawatan.
2. Tujuan:
 menentukan status masalah tertentu yang
diidentifikasi pada pengkajian yang lebih awal.
 Mengidentifikasi masalah baru pada pasien.

Contoh : pengkajian asupan cairan dan haluaran

urine klien di ICU setiap jam.
 JENIS PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEDARURATAN
Waktu pelaksanaan: selama krisis fisiologis atau
psikologis klien .
Tujuan: mengidentifikasi masalah yang
mengancam jiwa pasien.
Contoh :
Pengkajian yang cepat pada jalan napas, status
pernapasan, dan sirkulasi individu selama henti
jantung.
Pengkajian kecenderungan bunuh diri atau potensi
perilaku kekerasan.
 JENIS PENGKAJIAN
PENGKAJIAN DENGAN JARAK WAKTU
Waktu pelaksanaan: beberapa bulan setelah
pengkajian awal.
Tujuan: membandingkan status kliensaat ini
dengan data dasar yang didapatkan sebelumnya.
Contoh : pengkajian kembali pola kesehatan
fungsional klien di tatanan perawatan di rumah
atau rawat jalan, atau di rumah sakit pada saat
pergantian shift.
ETIKA DALAM PENGKAJIAN
• Dilakukan dengan sebenar-benarnya
• Menjaga privasi klien saat pengkajian
• Data pengkajian yang di peroleh merupakan data
yang harus dilindungi kerahasiannya. Hanya boleh
ketahui petugas kesehatan dan pasien.
• Jika digunakan untuk pendidikan, maka identitas
pasien disamarkan. Dengan menuliskan inisial
nama pasien dan data rekam medis. Contoh : Tn. P
dengn No. RM 01042xxx
Pengkajian dimulai sejak klien masuk ke
rumah sakit (initial assessment), selama
klien dirawat secara terus-menerus
(ongoing assessment), serta pengkajian
ulang untuk menambah,
mengevaluasi/melengkapi data (re-
assessment).
Several types form of assess :
Maternity, child, neonatus, mental health, family,
community, gerontology
PENGUMPULAN DATA
JENIS DATA
• Data subjektif , juga disebut dengan gejala
atau data tertutup, tampak hanya pada
individu yang mengalami dan dapat
dijelaskan atau diverifikasi hanya oleh
individu tersebut.
• Data subjektif mencakup sensasi,
perasaan, nilai, keyakinan, sikap, dan
persepsi klien terhadap status kesehatan
personal serta situasi kehidupan.
PENGUMPULAN DATA
JENIS DATA
• Data objektif (tanda atau data terbuka),
dapat dideteksi oleh pengamat atau dapat
diukur atau dapat diperiksa menurut
standar yang diterima.
• Data objektif dapat dilihat, didengar,
dirasakan, atau dicium, dan diperoleh
melalui pengamatan atau pemeriksaan
fisik.
CONTOH DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
SUBJEKTIF
“Saya merasa lemah ketika saya
bekerja keras.”
Klien menyatakan bahwa ia
mengalami kram abdomen.
Mengatakan, “perut saya sakit.”
“Saya sesak napas.”
Istrinya mengatakan, “Ia tidak tampak
sangat sedih hari ini.”
OBJEKTIF
Tekanan darah 90/50 mmHg
Denyut nadi apikal 104 x/menit
Kulit pucat dan diaforesis
Memuntahkan 100 ml cairan berwarna
hijau
Abdomen keras dan sedikit distensi
Auskultasi bising usus aktif di empat
kuadran
Suara napas terdengar jelas di kedua
sisi, berkurang pada lobus kanan
bawah
Klien menangis selama wawancara
Sources of Data

• Primary source: Client

• Secondary source: Client’s family,
reports, test results, information in
current and past medical records, and
discussions with other health care
workers
Resources
• Client
• Other individuals
• Previous records
• Consultations
• Diagnostics studies
• Relevant literature
Characteristic of Data :

1. Lengkap
ex : klien tidak mau makan selama 2 hari
2. Akurat
ex : “Klien sll diam dan sering menutup mukanya dg bantal.
Perawat berusaha mengajak komunikasi klien ttp klien diam dan
tdk menjawab”. Perawat menyimpulkan DEPRESI BERAT tanpa
pengetahuan.
3. Nyata
ex : perawat melakukan pengukuran suhu pada klien X,
didapatkan suhu termometer 37◦C

4. Relevan
ex : catat sesuai masalah klien. Fokus pada keluhan dan
observasi tidak sekedar berkomunikasi
 Method to ASSESS

• Observation
• Interview
– Types of questions
– Environment (physical and emotional) and
Spiritual conciderations
• Examination
 OBSERVASI
• Mengobservasi adalah mengumpulkan data
dengan menggunakan indra (penglihatan,
penciuman, pendengaran, perabaan).
• Observasi memiliki 2 aspek: (1) memperhatikan
data, (2) menyeleksi, mengatur dan
menginterpretasikan data.
• Contoh: Perawat yang mengamati wajah klien
menjadi memerah harus menghubungkan
pengamatan tersebut, misalnya dengan suhu
tubuh, aktivitas, suhu lingkungan, dan tekanan
darah.
WAWANCARA
• Sangat terstruktur dan
menghasilkan informasi khusus.
DIRECTED • Digunakan untuk mengumpulkan
dan memberikan informasi ketika
waktu terbatas (misalanya dalam
situasi kedaruratan

• Wawancara membina-hubungan,
NON- yaitu dimana perawat memberikan
kesempatan kepada klien untuk
DIRECTED mengendalikan tujuan, masalah
pokok, dan jalannya wawancara.
JENIS PERTANYAAN WAWANCARA

• Pertanyaan tertutup: biasanya

digunakan dalam wawancara direktif,
bersifat restriktif, dan biasanya hanya
memerlukan jawaban “iya” atau “tidak”,
atau jawaban faktual singkat yang
meberikan informasi spesifik.
• Contoh: “apakah masih terasa nyeri?
Tunjukkan pada saya dimana rasa nyeri
itu.
JENIS PERTANYAAN WAWANCARA

• Pertanyaan terbuka, yang terkait dengan

wawancara non-direktif, mengajak klien untuk
menemukan dan menggali, menjelaskan,
mengklarifikasi, atau menggambarkan pikiran
dan perasaan klien.
• Pertanyaan terbuka dapat dimulai dengan “apa”
atau “bagaimana”.
• Contoh: “bagaimana perasaan anda hari ini?”
“Dapatkan anda menjelaskan lebih lanjut
hubungan anda dengan anak anda?” “Apa yang
membuat Anda dibawa ke rumah sakit?”
JENIS PERTANYAAN WAWANCARA

• Pertanyaan netral adalah pertanyaan yang

dapat klien jawab tanpa arahan atau
tekanan dari perawat, bersifat terbuka dan
digunakan dalam wawancara non-direktif.
• Contoh: “Bagaimana pandangan Anda
tentang hal itu?” “Menurut Anda, mengapa
Anda perlu dioperasi?”
 JENIS PERTANYAAN WAWANCARA
• Pertanyaan terarah, biasanya tertutup dan
digunakan dalam wawancara direktif, dan
mengarahkan jawaban klien.
• Pertanyaan terarah hanya memberikan
klien sedikit kesempatan untuk
menentukan apakah jawaban benar atau
tidak.
• Contoh: “Anda cemas karena operasi
besok, bukan?”
“Anda akan minum obat Anda kan?”
MERENCANAKAN WAWANCARA
DAN TEMPAT
Waktu

Tempat

Susunan tempat duduk

Jarak

Bahasa
 CULTURAL DIVERSITY
 Respect INDIVIDUAL’S DIFFERENCES, What is the significance of the problem
or illness to the client?
 Jarak dalam bercakap-cakap selama interview bervariasi, sesuai dengan suku
dan ras. Di negara Arab jarak bercakap-cakap 20-30 cm (8-12 inci); Amerika
Serikat 45 cm (18 inci); UK 60 cm (24 inci); Jepang 91 cm (36 inci).
 Pria dalam semua budaya biasanya memerlukan ruang lebih luas dibanding
wanita.
 Kecemasan meningkatkan kebutuhan ruang
 Kontak mata langsung meningkatkan kebutuhan terhadap ruang. Di Asia
Timur dan negara Skandinavia, kontak mata langsung dianggap tidak
menghormati (O’Carrol, 2001).
 Kontak fisik hanya digunakan jika memiliki tujuan terapi. Sentuhan, bahkan
sentuhan tangan yang biasa pada bahu, dapat disalahartikan terutama antara
orang berlainan jenis.
Interviewing Phases
Preparatory
• Review medical record first
• Keep open mind & awareness of own
issues
• Obtain/organize needed materials
• Provide privacy
Introductory
• Develop rapport, explain purpose,
content, duration & confidentiality
Maintenance : Conducting interview
Concluding : Summarize & answer
questions
 Interview dan
MENDENGARKAN
aktif :
1. Perkenalkan diri dan jaga kerahasiaan
2. Jelaskan tujuan
3. Posisi dan kontak mata
4. Fokus dalam bertanya. (Close Vs open, istilah asing,
hindari pertanyaan pribadi)
5. Jadilah pendengar aktif
6. Jangan memotong pembicaraan klien
7. Bersabar bila klien “blocking”
8. Berikan perhatian penuh dan jangan tergesa-gesa. Bila
perlu dg sentuhan terapeutik.
9. Klarifikasi dan simpulkan dg mengulang apa yg
dikatakan klien
 PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan fisik atau pengkajian fisik adalah
metode pengumpulan data yang sitematis yang
menggunakan observasi (yaitu indra penglihat,
pendengar, pencium, dan peraba) untuk
mendeteksi masalah kesehatan.
 Untuk melakukan pemeriksaan perawat
menggunakan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi,
dan perkusi.
 Conducting physical examination

1. Head to Toe memeriksa secara

menyeluruh dari ujung rambut sampai kaki.
2. ROS (Review of System)
B1 (Breath), B2 (Blood), B3 (Brain), B4
(Bladder), B5 (Bowel), B6 (Bone)
3. Health Function Pattern
14 pola fungsi kesehatan Gordon. Misalnya
Pola makan, pola kebersihan diri, pola istirahat,
dll
 KOMPONEN RIWAYAT
KESEHATAN KEPERAWATAN
 KELUHAN UTAMA/ ALASAN
DATA DEMOGRAFI MASUK RUMAH SAKIT
• Nama klien • Berisi jawaban yang
• Alamat diberikan oleh klien atas
• Tanggal lahir dan usia pertanyaan “Apa yang jadi
• Jenis kelamin masalah Anda?” atau “Apa
• Status perkawinan yang membuat Anda
dibawa ke rumah sakit
• Pekerjaan
atau klinik?”.
• Agama
• Keluhan utama harus
• Pembiayaan layanan
dicatat dengan kata-kata
kesehatan
klien sendiri.
• Ras atau etnik
RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
• Kapan gejala muncul
• Apakah awitan gejala
mendadak atau bertahap
• Berapa kali masalah terjadi
• Lokasi gangguan yang pasti
• Karakter keluhan (misalnya
intensitas nyeri atau kualitas
sputum, muntah, atau rabas.
• Aktivitas yg klien lakukan
ketika masalah terjadi
• Fenomena atau gejala yg
berhubungan dg keluhan
utama
• Faktor yg meningkatkan/
mengurangi masalah
RIWAYAT MASA LALU
• Penyakit pada masa kanak-
kanak
• Imunisasi pada masa kanak
kanak
• Alergi terhadap obat, binatang,
serangga, atau agensi
lingkungan lain dan jenis reaksi
yang terjadi
• Kecelakaan atau cedera
• Hospitalisasi untuk penyakit
serius: alasan hospitalisasi,
waktu hospitalisasi,
pembedahan, proses pemulihan,
dan komplikasi (jika ada).
• Medikasi: semua obat resep dan
obat bebas yang digunakan saat
ini.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Memastikan faktor resiko
penyakit tertentu, usia
saudara kandung, orang tua,
dan kakek-nenek serta status
kesehatan mereka saat ini,
atau jika sudah meninggal
dunia maka harus dikaji
penyebab kematian mereka.
• Perhatian khusus diberikan
untuk gangguan, seperti
penyakit jantung, kanker,
diabetes, hipertensi, obesitas,
alergi, artritis, tuberkulosis,
perdarahan, alkoholisme, dan
setiap gangguan kesehatan
jiwa.
GAYA HIDUP
• Kebiasaan personal:
jumlah, frekuensi dan
durasi penggunaan zat
(tembakau, alkohol, kopi,
kola, the, dan obat
terlarang atau obat
penenang.
• Diet
• Pola tidur/ istirahat
• Aktivitas kehidupan sehari-
hari
• Rekreasi/ hobi
 DATA SOSIAL DATA PSIKOLOGIS
• Hubungan keluarga/ • Stresor utama yang dialami
persahabatan dan persepsi klien terhadap
stresor tersebut
• Adat istiadat dan • Pola koping yang biasa
kepercayaan kesehatan, terhadap masalah serius atau
praktik budaya yang dapat stres tingkat tinggi
mempengaruhi layanan • Gaya komunikasi:
kesehatan dan pemulihan kemampuan untuk
menyampaikan emosi yg
• Riwayat pendidikan tepat, komunikasi nonverbal
• Riwayat pekerjaan seperti gerakan mata, gestur,
pengggunaan sentuhan, dan
• Status ekonomi postur; interaksi dg individu
• Kondisi rumah dan pendukung; dan kesesuaian
lingkungan. perilaku nonverbal dan
ekspresi verbal.
 Pola Perawatan Kesehatan

Semua sumber perawatan kesehatan klien

yang digunakan saat ini dan di masa lalu.
Sumber tersebut mencakup dokter
keluarga, dokter spesialis, dokter gigi,
praktisi pengobatan tradisional, klinik
kesehatan atau pusat kesehatan; apakah
klien menganggap perawatan yg diberikan
adekuat; dan apakah akses terhadap
layanan kesehatan merupakan masalah.
 HAMBATAN DALAM PENGKAJIAN
1. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar
2. Kehilangan data yang telah dikumpulkaan
3. Data yang tidak relevant
4. Adanya duplikasi data
5. Mispersepsi data
6. Tidak lengkap
7. Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku
8. Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru.
 Validated,
Organized, and
Documented Data
 VALIDATED DATA
Double-check
 Discrepancies in subjective/objective data
 Discrepancies in patient’s statements
 Abnormal findings inconsistent with other
data
 If data source unreliable

Methods
• Confirm accuracy of abnormal findings
• Clarify with patient
• Verify with colleague
 Organized Data
 Cluster data to reveal patterns & identify client problems
& strengths
 Frameworks provide systems for both assessing &
clustering data
o Body Systems Model (medical model)
o Focuses on anatomical systems
o Head to Toe Model
o Systematic approach starting with head & progressing
downward

Documented Data
Something to think about:

• Nurses are responsible for

a unique dimension of
healthcare – “ the
diagnosis and treatment of
human responses to
actual or potential health
problems”
 What are Your
Responsibilities?

• Recognize health problems.

• Anticipate complications.
• Initiate actions to ensure
appropriate and timely
treatment.

Begin to think CRITICALLY !!!!!!

 Critical Thinking
• MENTAL OPERATIONS –decision
making & reasoning

• KNOWLEDGE-having the facts &

understanding the reason behind the
knowledge

• ATTITUDES- curious/open-minded/non-
judgmental….
 DAFTAR PUSTAKA
1. Rohmah, N. dan Walid, S. (2013). Proses Keperawatan: Teori dan Aplikasi. Jogjakarta:
Ar-Ruzz Medika.
2. DeLaune, Sue C. dan Ladner, Patricia K. (2010). Fundamentals of nursing: standards
& practice. 4th Edition. New York: Delmar.
3. Potter, Patricia A. dan Perry, Anne G. (2010). Fundamental Keperawatan. Edisi 7.
Singapore: Elsevier.
4. Kozier, Barbara, et.al. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik. Edisi 7. Jakarta: EGC.
5. Allen, C.V. (1998). Memahami Proses Keperawatan dengan Pendekatan Latihan.
Jakarta: EGC.
6. Sims, Lina. K. et.al. (1995). Health Assessment in Nursing. Redwood City: Addison-
Wesley Nursing.
7. Sources of picture: https://www.google.com/