LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CA OVARIUM”

Oleh:

NAMA : LESTARI NINGSIH

NIM : 22221067

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUTE ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Lestari Ningsih

Tempat Praktek : RSMH
Tanggal Praktek : 04 Oktober 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal 07 Oktober 2021 jam. 14:45 WIB

I. Identitas Klien
Inisial Klien : Ny. S No RM :
Usia : 52 tahun Tgl. Masuk : 02-10-2021
Jenis : Perempuan Tgl. Pengkajian : 07-10-2021
Kelamin
Alamat : Desa campur Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
sari, Musi rawas
No telepon : _ Keluarga terdekat : Anak
Status : Menikah Alamat & No telp : Desa campur sari,
Musi rawas
Agama : Islam Diagnosa Medis : Ca ovarium
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja : -

II. Riwayat Kesehatan

1. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama : Nyeri pada badomen

Faktor Predisposisi :

Faktor Presipitasi :
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)
Data Subjektif : Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut sudah
hampir 3 bulan, awalnya benjolan teraba sebesar telur,
pasien mangatakan benjolan semakin membesar,
riwayat nafsu makan menurun ada, riwatay berat
badan turun ada. Tidak ada riwayat keluar darah dari
kemaluan, nyeri saat berhubungan tidak ada, BAK dan
BAB sulit, pasien mengatakan kaki kiri bengkak dan
nyeri.
Data Objektif : Perut pasien membesar,kaki kiri pasien tampak
bengkak, terlihat benjolan diperut pasien.
Masalah keperawatan:
A. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : -
b. Operasi (jenis dan waktu : -
c. Penyakit (kronis dan akut) :-
d. Terakhir masuk RS : -
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb) : -
3. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : Tidak - -
b. Kopi : Tidak - -
c. Alkohol : Tidak - -
4. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
- - -

B. Riwayat Keluarga
 Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit / ada penyakit yang
seperti dialami pasien, pasien juga tidak mempunyai penyakit yang menurun,
misalnya : DM, Hipertensi, Jantung, TB dll.

Genogram

: Laki-laki
: Meninggal dunia laki-laki
: Perempuan
: Meninggal dunia perempuan
: Pasien

2. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat

sampai pengambilan kasus kelolaan)

I. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan Kesehatan
Data Subjektif :
 Data Objektif : Pemberian pengobatan adalah menyembuhkan,
mempertahan
kan kualitas hidup dan produktivitas pasien, mencegah
kamatian akibat Ca ovarium.

Masalah keperawatan:

2. Nutrisi
Data Subjektif : mengalami keletihan, tidak nafsu makan, pola defekasi
tidak normal, fases cair, mengalami nyeri kurang lebih 3
bulan
Data Objektif : Pasien kehilangan nafsu makan.

Masalah keperawatan:

3. Eliminasi
Data Subjektif : Keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih
banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi
Data Objektif Aktivitas dibantu oleh keluarga karena pasien hanya bisa
: berbaring ditempat tidur.

Masalah keperawatan:

4. Aktivitas/Istirahat
Data Subjektif : Pasien dapat mengalami kelemahan umum, keletihan
serta nyeri
Data Objektif :
Pasien yang mengalami Ca colonrektal harus banyak
 tirah baring dan
membatasi aktivitas

Masalah keperawatan:

5. Persepsi/Kognitif
Data Subjektif : Keadaan kronis perubahan mental (bingung) mungkin
dapat terjadi
Data Objektif Pasien berpendidikan rendah, akibatnya mereka sering
: kali tidak menyadari bahwa penyembuhan penyakit dan
kesehatan merupakan hal
yang sangat penting.

Masalah keperawatan:

6. Persepsi Diri
Data Subjektif : Persepsi yang salah dapat menghambat respon kooperatif
pada diri pasien
Data Objektif : Cara memandang diri yang salah juga akan menjadi
stressor dalam kehidupan pasien

Masalah keperawatan:

7. Peran Hubungan

Data Subjektif : Gangguan pada abdomen sangat membatasi pasien untuk

menjalani kehidupan secra normal. Pasien perlu
menyesuaikan kondisinya dengan hubungan dan peran
pasien, baik dilingkungan rumah tangga, masyarakat
ataupun lingkungan kerja serta perubahan peran yang
terjadi setelah pasien mengalami gangguan ovarium.
Data Objektif : Pasien dengan Ca ovariumakan mengalami perasaan
isolasi karena menderita penyakit tersebut.

Masalah keperawatan:

8. Seksualitas
Data Subjektif : Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks
intercourse akan terganggu karena pasien mengalami
ketidakmampuan umum.
Data Objektif Penderita Ca ovarium akan mengalami perubahan pola
: reproduksi dan seksual.

Masalah keperawatan:

9. Toleransi/Koping Stress
Data Subjektif : Pada pasien dapat ditemukan banyak stessor. Perlu dikaji
penyebab terjadinya stress, frekuensi dan pengaruh stress
terhadap kehidupan pasien serta cara penanggulangan
terhadap stressor
Data Objektif : Proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan
stress

Masalah keperawatan:

10. Prinsip Hidup

Data Subjektif : Kedekatan pasien pada sesuatu yang diyakini di dunia di
percaya dapat meningkatkan kekuatan pasien. Keyakinan
pasien terhadap Tuhan dan mendekatkan diri Kepada-
Nya merupakan metode penanggulangan stress yang
 konstruktif
Data Objektif : sering terganggu ibadahnya

Masalah keperawatan:

11. Keselamatan/Perlindungan
Data Subjektif : Kebutuhan pasien akan butuh selimut, panas atau dingin.

Data Objektif : Suhu pada pasien biasanya naik atau turun dan biasanya
sering muncul berkeringat di malam hari.

Masalah keperawatan:

12. Kenyamanan
Data Subjektif : Pasien terganggu karena nyeri pada daerah abdomen
Data Objektif : Tampak sering nyeri

Masalah keperawatan:

II. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif
Kebiasaan merokok
b. Data Objektif
RR biasanya meningkat kualitas pernapasan biasanya cepat dan dangkal
pola napas biasanya terkadang tidak teratur.
Inspeksi : Dada normal
Palpasi : Gerakan dinding thorak anterior/ekskrusi pernapasan,
gertaran suara.
Perkusi : Dada biasanya ada bagian yang suara redup
 Auskultasi : Dada biasanya normal

Masalah keperawatan:

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Data Subjektif
BB menurun
b. Data Objektif
Nadi cepat atau lambat, TD biasanya naik atau turun

Inspeksi : Inspeksi tentang adanya parut dan keluhan kelemahan

fisik
Palpasi : Denyut nadi perifer melemah

Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran pada TB paru

dengan efusi
pleura massif mendorong ke sisi sehat
Auskultasi : Jantung, bunyi jantung normal atau tidak

Masalah keperawatan:

3. Sistem Persarafan
a. Data Subjektif
Kesadaran composmentis
b. Data Objektif
Pasien tampak dengan wajah keletihan, meringis, menangis, merintih,
meregang dan menggeliat
XII Syaraf Cranial :
Refleks Fisiologis :
Refleks Patologis :
 Masalah keperawatan:

4. Sistem Perkemihan
a. Data Subjektif
BAK berapa jumlahnya, frekuensi, konsistensinya biasanya normal.
b. Data Objektif
Biasanya tidak ada masalah
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Masalah keperawatan:

5. Sistem Pencernaan
a. Data Subjektif
Pasien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan,
penurunan berat badan
b. Data Objektif
Pasien tampak lemah dan kurus
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Masalah keperawatan:

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif
Aktivitas sehari-hari berkuarang banyak pada klien TB paru
b. Data Objektif
 Pasien tampak kelemahan, kelelahan, insomnia, pola hidup menetep dan
jadwal olahraga menjadi tak teratur
Inspeksi :
Palpasi :

Masalah keperawatan:

7. Sistem Integumen
a. Data Subjektif
Kelainan kulit, lesi atau sariawan ada atau tidak.
b. Data Objektif
Turgor kulit biasanya elastis atau kadang buruk
Inspeksi : Kaji warna kulit, edema/tidak, eritmea.
Palpasi : Kaji CRT normal/tidak, perubahan akral, turgor kulit,
nyeri tekan,
clubbing finger.

Masalah keperawatan:

8. Sistem Endokrin
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
Kaji terjadinya pembesaran kelenjar thyroid, palpitasi, exopthalmmus,
neuropati, retinopati
Inspeksi : Kaji pembesaran kelenjar tiroid, palpitasi,
exopthalmmus, neuropati, retinopati
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan.

Masalah keperawatan:
9. Sistem Penginderaan
a. Penglihatan
1) Data Subjektif
2) Data Objektif
Inspeksi : Kaji kesimetrisan mata, conjungtiva anemis/tidak,
Palpasi : sclera ikterik/tidak

Masalah keperawatan:

b. Pendengaran
1) Data Subjektif :
2) Data Objektif
Inspeksi : Kaji telinga luar bersih/tidak, membran tympani, ada
Palpasi : secret/tidak

Masalah keperawatan:

c. Penghidung
1) Data Subjektif :
2) Data Objektif
Inspeksi : Kaji adanya obtruksi/tidak, simetris/tidak, ada secret/tidak
Palpasi :

Masalah keperawatan:

c. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Masalah keperawatan:
 ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif………… Tidak kooperatif………….
Jelaskan :
.........................................................................................................................................
Masalah keperawatan:

c. Status emosional
Tenang Cemas Marah
Menarik Diri Tidak sabar lainnya:…………..
Jelaskan : pasien tampak tenang saat ditanya, merespon semua pertanyaan

III. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll).

Tanggal Pemeriksaan: 05 08-10-2021
a) USG Ginekologi Lengkap
Tampak uterus AF bentuk normal, uk 7,7x 3,16 cm
Tidak asutes
Kedua faliks ginjal melebar
b) Pemeriksaan kimia klinik ginjal
Ureum : 71
Kreatinin: 1.94
IV. Terapi Medis
Hari/
Golongan dan Fungsi dan
tangga Nama Obat Dosis
Kandungan farmakologi
l
 ANALISA DATA
Masalah
Data/Problem Etiologi
Keperawatan
DS : Nyeri Akut Nyeri akut
berhubungan dengan
- Pasien mengatakan nyeri
agen cedera biologis
dibagian perut (mis: infeksi,
iskemia, neoplasma).
- Pasien mengatakan susah
tidur
- Pasien susah untuk
berjalan dan duduk

DO :
- Perut pasien membesar
dan terdapat benjolan
- Terpasang stoking pada
kaki pasien
- Pasien tampak lemah
- Kaki pasien tampak
bengkak
TD : 110/70 mmhg
T : 35,8 C
RR : 24x/m
N : 80x/m

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
 1. Nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (mis: infeksi, iskemia,
neoplasma).
 1) Nursing Care Plan (NCP)

No Rencana Keperawatan
. Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
dengan agen cedera selama 3x24 jam, Tingkat nyeri pasien 1. Monitor TTV
biologis (mis: infeksi, dapat diamati dan dilaporkan. Dengan 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
iskemia, neoplasma). kriteria hasil: P,Q,R,S,T
No. Kriteria A T 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Nyeri yang 3 5 4. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
dilaporkan mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
Panjangnya 4 5 penerimaan pasien terhadap nyeri.
episode nyeri 5. Berikan informasi mengenai nyeri,seperti penyebab
Menggosok area 4 5 nyeri,berapa lama nyeri akan dirasakan,dan
yang terkena antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur.
dampak 6. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi: seperti
Mengerang dan 3 5 biofeed back, TENS, hypnosis, relaksasi nafas
menangis dalam, bimbingan antisipasif, terapi music, terapi
Ekspresi nyeri 4 5 bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi
panas/dingin dan pijatan, sebelum/sesudah dan jika
Tidak bisa 3 5 memungkinkan, ketika melakukan aktivitas yang
beristirahat menimbulkan nyeri.
Keterangan: 7. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
1: Berat 8. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim
2: Cukup berat kesehatan lainnya untuk memilih dan
3: Sedang mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri non
4: Ringan farmakologi sesuai kebutuhan.
5: Tidak ada
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Hari,
No. Diagnosa Tgl Implementasi Tgl Evaluasi Paraf
&Jam &Jam
Nyeri akut Kamis, 1. Memonitor TTV pasien Senin, S : Pasien mengatakan nyeri Perawat
berhubungan 09/16:30 2. Melakukan pengkajian 11/17:00 berkurang
dengan agen nyeri secara komprehensif O:
cedera biologis P,Q,R,S,T - Pasien tampak tenang
(mis: infeksi, 3. Mengontrol lingkungan - TD : 110/70 mmhg
iskemia, yang dapat mempengaruhi - T : 37,8oC
neoplasma). nyeri - RR : 24x/m
4. Menggunakan strategi - N : 80x/m
komunikasi terapeutik A: Masalah nyeri teratasi
untuk mengetahui sebagian
pengalaman nyeri dan No. Indikator A T A
sampaikan penerimaan Nyeri yang 3 5 4
pasien terhadap nyeri. dilaporkan
5. Memberikan informasi Panjangnya 4 5 5
mengenai nyeri,seperti episode
penyebab nyeri,berapa lama nyeri
nyeri akan dirasakan,dan Menggosok 4 5 4
antisipasi dari area yang
ketidaknyamanan akibat terkena
prosedur. dampak
6. Mengajarkan penggunaan Mengerang 3 5 5
teknik non farmakologi: dan
seperti biofeed back, TENS, menangis
 hypnosis, relaksasi nafas
dalam, bimbingan Ekspresi 4 5 4
antisipasif, terapi music, nyeri
terapi bermain, terapi Tidak bisa 3 5
aktivitas, acupressure, beristirahat
aplikasi panas/dingin dan P: Intervensi dilanjutkan
pijatan, sebelum/sesudah - Mengkaji nyeri
dan jika memungkinkan, - Mengajarkan teknik relaksasi
ketika melakukan aktivitas - Mengurangi dosis analgesic
yang menimbulkan nyeri.
7. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik sesuai
indikasi.
8. Mengkolaborasikan dengan
pasien, orang terdekat dan
tim kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri
non farmakologi sesuai
kebutuhan.
 EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Ny. S

Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin :P
No RM :-

Tanggal &
Diagnosa Evaluasi Paraf
Waktu
Nyeri akut berhubungan 12-10-2021/ S : Pasien mengatakan nyeri Perawat
dengan agen cedera 14:40 sudah hilang
biologis (mis: infeksi,
iskemia, neoplasma).
O : Skala nyeri 1
P = Nyeri terus menerus
sudah
hilang
Q = Rasa tertusuk-tusuk
sudah
hilang
R = Nyeri bagian abdomen
kanan bawah sudah
hilang
T=-

A : Masalah teratasi

P : Anjurkan pasien kontrol hari

yang telah ditentukan