SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :

No Telp / HP :

Menyatakan bahwa data diri yang saya isikan sebagai syarat pendaftaran adalah benar.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data diri tersebut tidak benar, maka saya siap
menerima konsekuensi pembatalan sebagai calon mahasiswa baru Universitas Airlangga.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

_____________ , ____ /_____________ /______

Yang membuat pernyataan

Materai

( _______________________ )