RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. W DENGAN ACUTE

LYMPHOBLASTIC LEUKIMIA (ALL) DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA DAN
WANITA RSUD ULIN BANJARMASIN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal 11-15 Oktober 2021

Oleh :
Miftakhul Jannab, S.Kep
NIM 2030913320054

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. W DENGAN ACUTE LYMPHOBLASTIC
LEUKIMIA (ALL) DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA DAN WANITA RSUD ULIN
BANJARMASIN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh :
Miftakhul Jannah, S.Kep
NIM. 2030913320054

Banjarmasin, Oktober 2021

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Helda Iriani, Ns., M.Kep

Nordiani Ns., M.Kep., Sp. KMB
NIP. 19830715 201101 2 003
NIP. 19780615 200812 2 001
 LAPORAN RESUME KLIEN

Nama Mahasiswa : Miftakhul Jannah, S.Kep

NIM : 2030913320054
Kelompok :E
Tanggal Praktek/Minggu ke : 11-15 Oktober 2021
Tanggal/Jam Pengkajian : 13 Oktober 2021/11.00 WITA
Tanggal/Jam MRS : 28 September 2021

Identitas Pasien:
Nama : Ny. W
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jelapat I, Tamban
Pendidikan terakhir : SD
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
No.Rekam Medik : 1-47-96-xx
Diagnosis : ALL Type L2
2. Keluhan Utama :
Sesak Nafas
3. Riwayat Penyakit:
Keluarga klien mengatakan klien mengeluhkan badan lemas ±2 minggu dan tidak nafsu makan.
Klien dibawa ke mantri di Tamban dan didapatkan hasil HB rendah (7,9 mg/dl). Kemudian dari
mantri di rujuk ke RSUD Ulin. Pada saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 11 Oktober
2021 klien mengeluhkan sesak nafas, terkadang ada batuk namun tidak berdahak, badan terasa
lemas, dan belum ada BAB ±5 Hari. Hasil pemeriksaan: GCS: E4V5M6, TD: 130/80 mmHg, N:
112 x/menit, T: 37,3 C, SPO2:97%, RR : 25 x/menit. Diagnosa pasien : ALL Type 2

Riwayat penyakit dahulu :

Keluarga klien mengatakan klien pernah sakit liver ±2 tahun yang lalu, hanya berobat
kampung dan sekarang sudah sembuh.

Riwayat penyakit keluarga :

Klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang pernah sakit seperti ini

4. Keadaan Umum
Kesadaran klien Compos mentis (E4V5M6), klien nampak lemas dan sesak saat bernafas, klien
terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm dan infus Nacl 20 tpm.
5. Foto Thorax
6. Hasil Lab
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,3 14,0 - 18,00 gr/dL
Leukosit 5,8 4,0 - 10,5 ribu/uL
Hematokrit 3,67 42,00 – 52,00 vol %
Trombosit 28,7 150 – 450 ribu/uL
Eritrosit 33 4,10 – 6,00 juta/uL

MCV, MCH, MCHC

MCV 78,2 80,0-90,0 fl
MCH 25,3 27,0-31,0 pg
MCHC 32,4 33,0-38,0 g/dL
KIMIA
Glukosa darah 70-200 mg/dL
Hati
SGOT 0-40 u /l
SGPT 0-41 u/l
Ginjal
Ureum 15-50 mg/dl
Kreatinin 0,6-1,4 mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium 135-146 mmol/l mmol/l
Kalium 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida 95-100

7. Analisis Data
Data Etiologi Masalah
Data Subyektif Data Obyektif
- Klien mengatakan -RR 25 x / menit Hiperventilasi Ketidakefektifan Pola
sesak nafas sehingga (Takipnea) Nafas
dipasang oksigen - Spo2 97 %
- Klien mengatakan jika - Nampak ada retraksi
posisi berbaring, susah dinding
untuk bernafas dada ringan
sehingga diatur posisi - Posisi semi fowler
setengah duduk - Nampak terpasang
- Klien mengatakan jika oksigen
kebanyakan bergerak nasal kanul 4 lpm
akan semakin sesak
nafas

Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan hiperventilasi

NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan pola nafas efektif
dengan kriteria hasil :
1. pernafasan dalam batas normal
(16-20 x/menit)
2. tidak ada retraksi dinding dada
3. tidak takipnea
NIC:
Monitor Pernafasan :
1. Monitor kecepatan, irama, dan kedalaman nafas
2. Monitor pergerakan, kesimetrisan dada, retraksi
dinding dada, dan alat bantu pernafasan
3. Monitor adanya pernafasan cuping hidung
4. Monitor pola nafas bardipnea, takipnea,
hiperventilasi, dan apnea
5. Monitor adanya kelemahan otot diafragama
6. Atur posisi semi fowler untuk memudahkan
pernafasan
7. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

Implementasi
Manajemen Nutrisi
Monitor Pernafasan :
1. Memonitor kecepatan, irama, dan kedalaman nafas
2. Memonitor pergerakan, kesimetrisan dada, retraksi dinding dada, dan alat bantu pernafasan
3. Memonitor adanya pernafasan cuping hidung
4. Memonitor pola nafas bardipnea, takipnea, hiperventilasi, dan apnea
5. Memonitor adanya kelemahan otot diafragma
6. Mengatur posisi semi fowler untuk memudahkan pernafasan
7. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan

Catatan Perkembangan
S:
1. Klien mengatakan masih
sesak saat bernafas

O:
1. RR : 28 x / menit
2. SPO2 98 %
3. Posisi semi fowler
4. Nampak terpasang Oksigen Nasal Kanul 4 lpm
5. Nampak ada retraksi dindingdada ringan
A : Masalah belum teratasi
- Tujuan 1 belum teratasi
- Tujuan 2 belum teratasi
- Tujuan 3 belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Banjarmasin, 13 Oktober 2021

Mahasiswa,

(Miftakhul Jannah, S.Kep)

 LAPORAN RESUME DI RUANG TULIP (PDP&PDW)
RSUD BANJARMASIN
13 Oktober 2021

Perawat melakukan pengkajian pada Tn. W usia 42 tahun pada tanggal 13 Oktober 2021.
Keluhan utama pasien Sesak Nafas, dengn riwayat penyakit keluarga klien mengatakan klien
mengeluhkan badan lemas ±2 minggu dan tidak nafsu makan. Klien dibawa ke mantri di
Tamban dan didapatkan hasil HB rendah (7,9 mg/dl). Kemudian dari mantri di rujuk ke
RSUD Ulin. Pada saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 11 Oktober 2021 klien
mengeluhkan sesak nafas, terkadang ada batuk namun tidak berdahak, badan terasa lemas,
dan belum ada BAB ±5 Hari. Hasil pemeriksaan: GCS: E4V5M6, TD: 130/80 mmHg, N: 112
x/menit, T: 37,3 C, SPO2:97%, RR : 25 x/menit. Diagnosa pasien : ALL Type 2

Kesadaran klien Compos mentis (E4V5M6), klien nampak lemas dan sesak saat bernafas,
klien terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm dan infus Nacl 20 tpm. Diagnosis pasien
Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan hiperventilasi, outcome yang ingin dicapai
yaitu pernafasan dalam batas normal (16-20 x/menit), tidak ada retraksi dinding dada, tidak
takipnea. Intervensi yang akan dilakukan yaitu Monitor Pernafasan : Monitor kecepatan,
irama, dan kedalaman nafas, Monitor pergerakan, kesimetrisan dada, retraksi dinding dada,
dan alat bantu pernafasan, Monitor adanya pernafasan cuping hidung, Monitor pola nafas
bardipnea, takipnea, hiperventilasi, dan apnea, Monitor adanya kelemahan otot diafragama,
Atur posisi semi fowler untuk memudahkan pernafasan, Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
Catatan perkembanagn pasien yaitu S : Klien mengatakan masih sesak saat bernafas O : RR :
28 x / menit, SPO2 98 %, Posisi semi fowler, Nampak terpasang Oksigen Nasal Kanul 4 lpm,
Nampak ada retraksi dindingdada ringan, A : Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi