FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama : Ny. J.T
b. Tempat/ Tgl lahir : Tomohon 9 Maret 1949
c. Usia : 72 Tahun
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Agama : Kristen Protestan
g. Suku : Minahasa
h. Pendidikan Terakhir : SPG
i. Bangsa : Indonesia
j. Diagnosa Medis : HIPERTENSI
k. Alasan kepanti : Mengikuti suami
2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
a. Pekerjaan Saat ini : Ib.J mengatakan pekerjaan saat ini tidak
ada, ib.J hanya mengerjakan kegiatan
kesehariannya saja seperti, mencuci pakain,
mencuci piring, menyapu dan
membersihkan tempat tidur.

b. Pekerjaan sebelumnya : Ib.J mengatakan pekerjaan sebelumnya

adalah sebagai guru, klien pernah mengajar
di SD Impres tomohon

c. Sumber pendapatan : Ib.J mengatakan sumber pendapatan saat ini

yaitu hanya dari penerimaan uang
pensiunan.
 d. Kecukupan pendapatan : Ib.J mengatakan pendapatan yang didapat
dari uang pensiunan cukup utuk memenuhi segala kebutuhan ibu dan
suami

3. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Ib.J mengatakan untuk kebersihan
dan kerapihan rungan cukup bersih
dan rapih,tetapi untuk kebersihan
lingkungan kurang bersih karena
banyak kotoran unggas disekitar
tempat tinggal.

b. Penerangan : Ib.J mengatakan untuk penerangan/pencahayaan cukup

baik

c. Sirkulasi udara : Ib.J mengatakan sirkulasi udara cukup baik karena

adanya ventilasi udara

d. Keadaan kamar mandi & WC, pembuangan kotoran : Ib.J mengatakan

tempat mandi
maupun WC
ataupun tempat
pembungan
kotoran tersediah
dan semuahnya
baik

e. Sumber air minum : Ib.J mengatakan untuk air minum klien selalu
 membeli,

f. Pembuangan sampah : Ib.J mengatakan untuk tempat pembuangan

sampah tersediah baik di dalam rungan maupun
di luar rungan

g. Sumber pencemaran : Ib.j mengatakan tidak ada pencemaran

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (dalam 1 tahun terkahir) :
Ib.J mengatakan keluhan yang dirasakan dalam 1 tahun terakhir
yaitu pendarahan dibagian hidung dan keluhan darah
tinggi/hipertensi

2) Gejala yang dirasakan :

Ib.J mengatakan gejala yang biasa dirasakan jika penyakitnya
kambuh yaitu, pusing,lemah,merasa tegang pada bagian punggung
leher, dan sulit beristirahat.

3) Factor pencetus :

4) Timbulnya keluhan : ( √ ) mendadak ( ) bertahap

5) Upaya mengatasi : Ib.J mengatakan jika penyakitnya kambuh klien

langsung minum obat dan banyak minum air
putih

6) Pergi ke RS/Klinik pengobatan/ dokter praktek/perawat :

Ib.J mengatakan selalu memeriksakan diri pada dokter jika
penyakitnya kambuh ataupun kehabisan obat.
 7) Menkonsumsi obat-obatan sendiri ?,Obat tradisional ? :
Ib.J mengatakan sebelumnya pernah mengonsumsi obat-obatan
tradisional,tetapi sekarang Ib.J hanya mengonsumsi obat-obatan
medis

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah diderita : Ib.J mengatakan penyakit yang
pernah dideritanya hanya darah tinggi/hipertensi, Ib.j juga
mengatakan tidak pernah memiliki penyakit yang lain.

2) Riwayat alergi (obat/makanan/binatang/debu/cuaca,dll) :

Ib.J mengatakan sebelumnya memiliki riwayat alergi terhadap
ayam, telur dan ikan. Tetapi sekarang sekarang klien tidak merasa
lagi alergi

3) Riwayat kecelakaan : Ib.J mengatakan tidak pernah mengalami

riwayat kecelakaan.

4) Riwayat pernah di rawat di RS : Ib.J mengatakan pernah dirawat

dirmah sakit gunung maria akibat kambuhnya penyakit Ib.J.

5) Riwayat pemakaian obat : Ib.J mengatakan sudah sangat lama

mengonsumsi obat darah tinggi/hipertensi dan obat pendarahan.

c. Riwayat Keluarga
Genogram
5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan missalnya, merokok,
minuman keras, ketergantungan terhadap obat
(jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai).
Jelaskan : Ib.J mengatakan suka makan makanan yang
berminyak,berbumbuh

b. Nutrisi Metabolik
Frekuensi makan : Ib.J mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi
sedang
Nafsu makan : Ib.J mengatakan sering kali nafsu makan tidak baik

Jenis makanan : Ib.J mengatakan makan sudah disediakan oleh panti

dan setiap hari berbeda jenis makanan setiap.
Makanan yang tidak sukai : Ib.J mengatakan tidak menyukai

Alergi terhadap makanan : Ib.J mengatakan sebelumnya pernah alergi

terhadap ayam, telur,dan ikan.

Pantangan makanan : Ib.J mengatakan sekarang yang dikurangin

porsinya yaitu daging, makanan yang terlalu
berbumbu dan berminyak

Keluhan yang berhubungan dengan makanan : Ib.J mengatakan

tidak ada keluhan
tentang makanan

c. Eliminasi
BAK : Ib.J mengatakan untuk BAK tidak menentu,bisa 2-3 x sehari
atau lebih, terlebih jika malam hari eliminasi BAK Ib.J lebih sering.
 BAB : Ib.J mengatakan untuk BAB tidak teratur,biasanya 1-2 x dalam
seminggu

d. Aktivitas Pola Latihan

Rutinitas mandi : Ib.J mengatakan untuk rutinitas mandi dalam sehari
bisa 1-2 kali

Kebersihan sehari-hari : Ib.J mengtakan selalu memperhatikan

kebersihan dirinya maupun kebersihan pasangannya.
Aktifitas sehari-hari : Ib.J mengatakan aktivitas yang dilakukanya
yaitu mencuci baju, mencuci alat makan,menyapu dan membersihkan
kamar.

Apakah ada masalah dengan aktivitas : Ib.J mengtakan masalah yang

dialami saat melakukan
aktivitasnya yaitu pergerakan
ekstremitas bawah yaitu kaki
yang jika terlalu lama bergerak
Ib.J akan merasa sakit.

Kemampuan kemandirian : Ib.J mengatakan mampu melakukan

aktivitas tanpa dibantu oleh oleh
lain,misalnya mandi,mengganti
pakian,makan,mencuci, dll

e. Pola istirahat tidur

Lama tidur malam : Ib.J mengatakan lama tidur saat malam tidak
terlalu lama, jika sudah terbangun klien tidak bisa tidur lagi
Tidur siang : Ib.J mengatakan untuk beristirahat/tidur siang Ib.J tidak
dapat bisa tidur.
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Ib.J mengatakan masalah
yang dialami saat tidur yaitu saat Ib.J beristirahat/tidur siang

f. Pola kognitif persepsi

Masalah dengan penglihatan (normal, terganggu ka/ki) : Tidak ada
masalah

Kabur : Tidak

Pakai kacamata : Tidak

Masalah pendengaran (normal, terganggu ka/ki) : adanya masalah

Pendengaran menurun

Memakai alat bantu dengar : Tidak

Tuli ka/ki : Tidak

Kesulitan membuat keputusan : kesulitannya ada,

g. Persepsi diri – pola konsep diri

Bagaimana klien memandang dirinya (persepsi diri sebagai lansia) :

Bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya :

h. Pola peran – hubungan

Peran sebagai istri, orang tua, dan oma, hubungan dengan
i. Seksualitas
Riwayat reproduksi, kepuasan seksual, masalah :

j. Koping – Pola toleransi Stress

Apa yang menyebabkan stress pada lansia, bagaimana penanganan
terhadap masalah : Ib.J mengatakan tidak pernah mengalami stress,jika
ada Ib.J hanya berdoa.

k. Nila – Pola Keyakinan

Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality : menganut suatu
agama, bagaimana manusia dengan penciptanya), keyakinan akan
kesehatan, keyakinan agama.
Jelaskan : Ib.J mengatakan sangat percaya pada tuhan yesus kristus,
Ib.J selalu berdoa setiap ia mau beristirahat, makan, maupun
melakukan aktivitas, Ib.J juga selalu berdoa demi kesehatannya
pasanganya dan keluarganya
 l. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Mencuci pakaian Hanya berlangsung beberapa menit

saja, kegiatan dilakukan dalam 1
minggu 2 kali
2. mencuci alat makan Kegiatan yang dilakukan hanya
berlangsung beberapa detik
3. Membersihkan tempat tidur Hanya berlangsung beberapa menit,
kegiatan yang dilakukan dalam 1
minggu 2 kali menggganti sarung
bantal dan seprey
Hanya berlangsung beberapa detik
4. Menyapu rungan
saja

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis ( GCS : 15)
c. TTV (TD/ N/ SB/ RR) : TD:160/80, N:61x/menit
R:20x/menit, SB: 36℃
d. BB/ TB : BB : 55 kg, TB : 150 cm
e. Kepala
1) Rambut : warna rambut putih,rambut pendek
dan bersih, tidak ada lesi dan udem
dikepala

2) Mata : konjungtiva anemis kiri dan

kanan, penglihatan masih bagus,
tidak ada masalah pada mata
 3) Telinga :

4) Mulut, gigi dan bibir

f. Dada :

g. Abdomen :

h. Kulit :

i. Ekstermitas atas :

j. Ekstermitas bawah :

6. Terapi medis
a. Terapi Oral :
Tablet Amlodipine
Tablet Asama Tranexsamat

KLASIFIKASI DATA
NAMA KLIEN : Ny.J.T
UMUR : 72 Tahun
RUANGAN : Wisma Merdeka
DIAGNISA MEDIS : HIPERTENSI

DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

1. Klien mengatakan merasa tegang - TTV :
pada bagian punggung leher TD : 160/80
2. Klien mengatakan sebelumnya N : 61 x/ menit
pernah dirawat dirumah sakit R : 20 x/ menit
gunung maria, karena pendarahan SB : 36℃
dibagian hidung -
3. Klien megatakan nyeri pada bagian
kaki jika terlalu lama beraktifitas
4. Klien mengatakan sulit beristirahat
baik tidur siang maupun malam

ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Ny. J.T
UMUR : 72 Tahun
RUANGAN : Wisma Merdeka
DIAGNOSA MEDIS : HIPERTENSI

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Klien mengatakan merasa
tegang dan kaku pada
bagian punggung leher,
klien juga kesulitan saat
beristirahat baik tidur siang
maupun malam
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
(SPMSQ)

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1. Jam berapa sekarang ?
Jawab
2. Tanggal berapa sekarang ?
Jawab
3. Bulan apa sekarang ?
Jawab
4. Tahun berapa sekarang ?
Jawab
5. Kapan anda lahir ?
Jawab
6. Berapa umur anda ?
Jawab
7. Siapa presiden Indonesia
sekarang ?
 Jawab
8. Siapa presiden sebelumnya ?
Jawab
9. Siapa nama ibu anda ?
Jawab
10. Berapa 10 dikurangi 3 ?
Jawab
Jumlah

Analisis hasil :
1. Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

PENGKAJIAN MMSE

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1. ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang ?
2. Musim apa sekarang ?
3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Di negara mana anda tinggal ?
7. Di provinsi mana anda tinggal ?
8. Di kabupaten mana anda tinggal
?
9. Di kecamatan mana anda
tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal
2. REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga
 objek
1.
2.
3.
3. PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengerja 5 kata dari
belakang,missal “BAPAK”

4. MENGINGAT
Minta klien untuk mengulangi 3
objek di atas

5. BAHASA
1. Penamaan
Tunjukan 2 benda ,minta klien
menyebutkan ?
2. Pengulangan
Minta klien mengulangi 3
kalimat berikut “Tak ada
jika,dan atau tetapi”
3. Perintah tiga langkah
4. Turuti hal berikut
Nilai total

Analisa hasil :
Nilai ≤ 21 : kerusakan kognitif

INDEKS KATZ
Ketrangan :
Beri tanda ( ) pada point yang sesuai dengan kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A : kemandirian dalam hal makan,kontinen (BAK/BAB),berpindah,ke
kamar kecil,mandi,dan berpakian.
Nilai B : kemandirian dalam semuah hal kecuali satu dari satu fungsi tersebut.
Nilai C : kemandirian dalam semuah hal,kecuali mandi dan satu fungsi tabahan
Nilai D : kemandirian dalam semuah hal,kecuali mandi,berpakaian,dan satu fnngsi
tambahan
Nilai E : kemandirian dalam semuah hal,kecuali mandi,berpakaian,ke kamar
kecil,dan satu fungsi tambahan
Nilsi F : kemandirian dalam semuah hal kecuali mandi,berpakaian,ke kamar
kecil,berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

PENGKAJIAN SKORE NORTHON

Kategori skore :
15-20 : kecil sekali/tak terjadi
12-15 : kemungkinan kecil terjadi
<12 : kemungkinan besar terjadi
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
(SKALA DEPRESI)

KLASIFIKASI DATA
NAMA KLIEN : Ny.J.T
UMUR : 72 Tahun
RUANGAN : Wisma Merdeka
DIAGNISA MEDIS : HIPERTENSI

DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

5. Klien mengatakan merasa tegang - TTV :
pada bagian punggung leher TD : 160/80
6. Klien mengatakan sebelumnya N : 61 x/ menit
pernah dirawat dirumah sakit R : 20 x/ menit
gunung maria, karena pendarahan SB : 36℃
dibagian hidung -
7. Klien megatakan nyeri pada bagian
kaki jika terlalu lama beraktifitas
8. Klien mengatakan sulit beristirahat
pada

ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Ny. J.T
UMUR : 72 Tahun
RUANGAN : Wisma Merdeka
DIAGNOSA MEDIS : HIPERTENSI

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Klien mengatakan merasa
tegang dan kaku pada
bagian punggung leher,
klien juga kesulitan saat
beristirahat