EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO

Introducción
El dolor sigue siendo en la actualidad el síntoma más frecuente y peor tratado de la patología
humana. Es especialmente importante en la enfermedad Terminal, donde el 75% de los pacientes
con cáncer presentan dolor entre moderado y severo siendo este uno de los aspectos que más
ansiedad genera en estos pacientes. Nosotros solo actuamos en la parte sensitiva del dolor siendo
igual de importante la interpretación que el paciente hace de esta sensación , su respuesta emocional
y su conducta.

Definición: La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una sensación
desagradable acompañada de componente emocional que se asocia a un daño real o potencial de los
tejidos.

Clasificación
El dolor se ha clasificado en dos tipos fundamentales:
1. Dolor rápido
2. Dolor lento

El dolor rápido, agudo, no se percibe en los tejidos del cuerpo mas profundos, se transmite a
través de fibras tipo Aδ. El dolor lento suele ir acompañado de destrucción tisular y puede
aparecer tanto en la piel como en cualquier órgano o tejido profundo; es el resultado de la
estimulación de fibras tipo C.

Según la intensidad del dolor podemos distinguir entre dolor leve, moderado y severo. Según el
tiempo de evolución tendremos dolor agudo y dolor crónico ( no responde al tratamiento analgésico
habitual y dura más de 3 meses. Según la fisiopatología referida a tumores tendremos:

a) Dolor Nociceptivo (estimulación de las terminaciones nerviosas libres)

• D. Somático: Bien localizado, intenso, constante Ej. Quemadura, traumatismo

• D. Visceral : Mal localizado(dolor referido) , difuso profundo. Ej patología que comprima
diafragma y de dolor referido a hombro. Ambos grupos responden a analgésicos no
opioides u opioides más antiinflamatorios no esteroideos y/o esteroideos.

b) Dolor Neuropático: Dolor por lesión de nervios periféricos, SNC o ambos debido a comresiones
por el tumor, infiltraciones de la médula espinal etc. No hay un estímulo nociceptivo claro.

• D. De desaferentización: Quemante en forma de descargas que puede seguir el

territorio de un nervio periférico. Dudosa respuesta a opioides y más clara a
antidepresivos y anticonvulsionantes.Ej. Neuralgia trigeminal, causalgia.
• D. Simpático: Superficial, urente, con transtornos tróficos en la piel que no sigue
dermatomas y que se debe a lesión de las fibras simpáticas.

Fisiopatología
Todos los receptores de dolor son terminaciones nerviosas libres repartidas por la piel,
periostio, paredes arteriales, superficies articulares y la hoz-tienda de la bóveda craneal; los
restantes tejidos profundos no cuentan con un gran número de terminaciones de dolor; no
obstante cualquier lesión tisular difusa puede sumarse para producir un tipo de dolor sordo,
lento y crónico.

A diferencia de la mayoría de los otros receptores sensoriales del cuerpo, los receptores de
dolor se adaptan muy poco y a veces, nada en absoluto. De hecho, en determinadas
condiciones, la excitación de las fibras del dolor se hace progresivamente mayor, este
fenómeno se denomina hiperalgesia.

Tres tipos de estímulos excitan los receptores del dolor:

1. Mecánicos
2. Térmicos
3. Químicos

Entre las sustancias químicas que excitan al tipo químico de los receptores se incluyen:
bradiquinina, serotonina, histamina, iones potasio, ácidos, acetilcolina y enzimas proteolíticas.
Además las prostaglandinas aumentan la sensibilidad de las terminaciones al dolor.

Existen dos vías para la transmisión del dolor al sistema nervioso central:
1. Vía del dolor agudo
2. Vía del dolor crónico

Las señales del dolor agudo se transmiten por nervios periféricos hasta la médula espinal por
medio de fibras pequeñas tipo Aδ a velocidad de 6-30 m/s. El dolor crónico se transmite por
fibras tipo C a velocidad de 0,5-2 m/s. Debido a este doble sistema de innervación dolorosa, el
comienzo súbito de un estimulo doloroso da lugar a una sensación de dolor doble: un dolor
agudo, seguido, más o menos un segundo después, de un dolor lento, ardiente.

Las fibras Aδ y C entran en la médula espinal y siguen dos rutas diferentes hacia el cerebro:
• Haz neoespinotalámico (dolor agudo)
• Haz paleoespinotalámico (dolor crónico)

a) Vía Aferente: El dolor comienza en la terminaciones sensitivas libres y en los receptores

nociceptivos cuya estimulación por presión, temp, cambios químicos en el tej lesionado activa
fibras amielínicas (fibras C) y mielínicas finas(fibras A delta) que llevan la información al asta
posterior de la médula(bloqueo en la puerta de entrada por fibras mielínicas grueasas) y de ahí a
través del haz espino- retículo- talámico a tálamo y sustancia reticular del tronco cerebral desde
donde se proyecta a corteza frontal y sistema límbico.
b) Vía Eferente: Sistema descendente que comenzando en hipotálamo y sust. Gris periacueductal
envía eferencias al asta posterior con liberación de sustancias opioides (encefalinas y endorfinas)
que interaccionan con receptores localizados en tálamo, sustancia reticular y asta posterior
bloqueando la transmisión dolorosa.

Estrategia Terapéutica
Ante cualquier dolor lo primero a realizar es una anamnesis y exploración física que nos permita
conocer la causa y su conveniencia de tratarlo. Para llevar a cabo el tratamiento podemos seguir los
escalones terapéuticos de la OMS.

Tercer escalón

Segundo escalón Opioides fuertes ±

Analgésicos no
Opioides débiles opiáceos ±
Primer escalón ± Analgésicos no Coadyuvante
opiáceos ±
Analgésicos no
Coadyuvante
opiáceos ±
Coadyuvante
Primer Escalón Terapéutico
Analgésicos no opiáceos como AAS, paracetamol o AINES con medicación coadyuvante para dolores
de características leves-moderados y con techo terapéutico.

• AAS (Aspirina)
• AINES (Voltaren)
• Paracetamol (Efferalgan)
• Dipironas (Nolotil)

Segundo Escalón Terapeútico

Dolor moderado que no responde a los anteriores analgésicos y lo que se hace es añadir fármacos
opiodes débiles.Interactuan con receptores opiáceos endógenos del SNC. Poco potencial de adicción
y ante sobredosificación utilizar naloxona.

• Codeina (Codeisan)
• Dihidrocodeina (Contugesic)
• Dextropropoxifeno: 65mg cada 6-8h. (Darvón)
• Tramadol (Adolonta)
• Dextropropoxifeno (Deprancol)

Tercer Escalón Terapéutico

Constituyen este grupo fármaco opiáceos muy potentes donde el prototipo es la morfina.

• Morfina
• Meperidina (Dolantina)
• Fentanilo (Fentanest, Durogesic)

Farmacos Coadyuvantes
Tiene como finalidad ayudar a controlar el dolor y mejorar otros síntomas que aparecen en los
enfermos con cáncer y dolor como son la ansiedad, la depresión y el insomnio.

• Ansiolítico tipo diacepán (Valium) y antidepresivos como amitriptilina (Tryptizol) mejoran

notablemente estos 3 síntomas.
• Los anticonvulsionantes tipo carbamacepina (Tegretol) asociados a amitriptilin (Tryptizol) a
son útiles en el dolor neuropático.
• Los corticoides por su acción antiedema son útiles en dolor causado por compresión nerviosa y
en tumores intracraneales, de cara , cuello o pelvis.
• Neurolépticos como haloperidol (Haloperidol) o clorpromacina (Largactyl)

Analgésicos no opiaceos

El AAS es un inhibidor de las PG en los tej. Periféricos por actuar sobre la vía de la ciclo-oxigenasa lo
que disminuye la estimulación nociceptiva.Muy eficaz ante dolores óseos y tumores con componente
inflamatorio. Puede producir molestia G-I, plaquetopatias e hipersensibilidad.
El paracetamol ihibe PG a nivel central, al igual que el metamizol. No tiene efecto antiinflamatorio por
lo que no se recomienda en dolores óseos. Hepatotóxico a dosis altas cuyo antídoto es n acetil
cisteina.
El metamizol es capaz de bloquear aquellos receptores ya sensibilizados frente al dolor y por tanto
bloqear la transmisión del impulso doloroso igual que es capaz de hacerlo la morfina. Está más
indicado en dolores moderados y tiene también un efecto espasmolítico.
 ANALGESICOS NO OPIACEOS MAS COMUNES

Grupo Fármaco Formas comerciales Dosis Vía admón.

Salicilatos
Salsalato Umbradol (ca 500 mg, s 1gr) 0,5-1gr/8-12h oral

Acetilsalicilato de Inyesprin (co 1800 mg, s 900/1800 mg, 900 mg/4-6 h oral
lisina vial 900/1800 mg) iv (diluido SSF
o G5%)
Diflunisal Dolobid (co 500 mg) 500 mg/12 h oral
Acido acetilsalicílico Aspirina (infantil co 125 mg, co 500 mg, 10-15 mg/kd/4-6 h oral
co masticable 500 mg)
Arilpropionicos
Dexketoprofeno Enantyum (co 12,5mg-25mg) 12,5 mg/4-6 h oral
Quirilam (co 12,5mg-25mg) 25 mg/6-8 h oral
Fenbufeno Cincopal (ca 300 mg) 300-0-600 oral
Flurbiprofeno Froben (ca 200mg R, gra 50-100 150-300 mg/8-12h oral
mg, supo 100 mg) 200/24h oral retard
100/12-24h rectal
Ketoprofeno Orudis (co Retard 200 mg, vial 100 mg, 25-50 mg/6-8h oral
co 50-100 mg, ca 50 mg, supo 100 mg) 200 mg/24h oral retard
Fastum (ca 50 mg) 100 mg/24h rectal
100 mg/12-24h im
Ketorolaco Toradol (co 10 mg, vial 10-30 mg) 10 mg/6 h oral
Droal (co 10 mg, vial 10-30 mg) 10-30 mg/4-6 h im, iv
Ibuprofeno Neobrufen (co 600 mg, gra 400 mg, 400-600 mg/4-6 h oral
so 600 mg, supo 500 mg) 600 mg/24 h oral retard
Espidifen (so 400-600 mg) 500 mg/8 h rectal
Algiasdin (co 400-600 mg, co 600 R)
Naproxeno Naprosyn (co 1gr, co 500 mg, so 500 500 mg 1ª dosis, oral
mg, supo 500 mg) 250 mg/6-8 h
Antalgin (co 550 mg) 500 mg/24 h rectal
Proxen (vial 500 mg) 500 mg/8-12 h im
Arilaceticos
Aclofenaco Airtal (co 100 mg, so 100 mg, vial 150 100 mg/12 h oral
mg) 150 mg/12-24 h im
Diclofenaco Voltaren (co 75-100 mg R, vial 75 mg 50 mg/8-12 h oral
co 50 mg, supo 100 mg) 100 mg/24 h oral retard
100 mg/25 h rectal
75 mg/12 h im
Oxicames
Lornoxicam Acabel (co 4 mg, co 8 mg) 4 mg/8-12 h oral
8 mg/12 h oral
Meloxicam Movalis (co 7,5-15 mg, supo 7,5-15 mg)1 7,5-15 mg/24 h oral, rectal
Piroxicam Feldene (ca 10-20 mg, co 20 mg, supo 20 mg/24 h oral, rectal
20 mg, vial 20 mg) 20 mg/12-24 h im
Tenoxicam Reutenox (co 20 mg, so 20 mg, supo 20 mg/24 h oral, rectal
20 mg)
Indolaceticos
Sulindaco Sulindal (co 200 mg) 200 mg/12-24 h oral
Indometacina Inacid (ca 75 mg R, ca 25 mg, supo 25-50 mg/8-12 h oral
50-100 mg) 75 mg/12-24 h oral retard
Inacid DAP (vial 1 mg) 100 mg/14 h rectal
1 mg IV iv (diluido 1-2
ml SSF)
Tolmetino Artrocaptin (co 400 mg) 400 mg/6-8 h oral
Pirazolonas
Metamizol Nolotil (adult supo 1 gr, infant supo 500 500 mg/4-6 h oral
mg, vial 2 gr, ca 575 mg) 1 gr/6-8 h im, iv (diluido
100 ml SSF)
1 gr/6-8 h rectal
Propifenazona Cibalgina (supo 440 mg, co 220 mg) 220-440 mg/8-12 h oral
440 mg/12 h rectal
Paraminofenol
Paracetamol Efferalgan (co 1 gr eferv, ca 500 mg, co 5000,5-1 gr/4-6 h oral
mg, co 500 mg eferv) 650 mg/4-6 h rectal
Termalgin (adult/infant/lact supo 650/
325/150, co 500 mg, sol 120 mg/5 ml)
Propacetamol ProEfferalgan (vial 2 gr/10 ml) 1-2 gr/4-6 h im, iv (diluido
 100 ml SSF)
Anti COX2
Celecoxib Celebrex (ca 100 mg) 100 mg/12 h oral
Rofecoxib Vioxx (co 12,5/25 mg, susp 12,5/25 mg)g 12,5-50 mg/24 h oral
Otros AINE
Nabumetona Relif (co 1gr, susp 500 mg/5 ml) 1-2 gr/24 h oral
Nimesulida Guaxan (co 50/100 mg, sobr 50/100 mg) 100 mg/12 h oral

* co - comprimidos, ca - capsulas, supo - supositorios, susp - suspensión, sobr - sobres, r - retard

AINEs parenterales

• Acetilsalicilato de lisina
Inyesprin 1 ampolla (900 mg)/4-6 h IV diluido en SSF o SG5%
• Diclofenaco
Voltaren 1 ampolla (75 mg)/12 h IM
• Indometacina
Inacid DAP 1 ampolla (1 mg) IV directo diluido en 1-2 ml SSF
• Ketorolaco
Toradol 1-2 ampollas (15mg-30mg)/6 h IM o IV diluido en 100 ml SSF
• Ketoprofeno
Orudis 1 ampolla (100 mg)/12-24 h IM
• Metamizol
1 ampolla (2 gr) IV en 100 ml SSF o 1/2 ampolla (1gr) IM o IV en 100 ml SSF/6-8h
• Naproxeno
Proxen 1 ampolla (500 mg)/8-12 h IM
• Piroxicam
Feldene 1 ampolla (500mg)/12-24 h IM

Eficacia de AINEs respecto AAS

Efecto superiora AAS Efecto similar a AAS

Metamizol Paracetamol
Azapropazona Propifenazona
Fenbufeno Fenoprofeno
Flurbiprofeno Indometacina
Ibuprofeno Sulindaco
Naproxeno Diclofenaco
Ketoprofeno Mefenamico
Ketorolaco Piroxicam
Tolmentina Teloxicam
Etodolaco Clonixina
Aclofenaco Inonixina

Analgésicos en embarazadas

• Salicilatos
No asociación con anomalías fetales. La aspirina a altas dosis al final de la gestación provoca
hemorragias, kernicterus, hipertensión pulmonar y parto prolongado

• Paracetamol
No produce anomalías fetales. Toxicidad hepática y muerte fetal por uso excesivo

• AINES
Ibuprofeno, naproxeno, indometacina. No son teratógenos. Producen cierre prematuro del
ductus y oligoamnios por ello no se deben utilizar tras la 34 semanas.

• Opiáceos
 Meperidina y morfina no producen malformaciones, pero si síndrome de supresión neonatal.
Codeína no anomalías, aun así cuidado.

Analgésicos en niños

Principio activo Dosis Forma farmacéutica

Ácido acetilsalicílico 10 mg/kg/4-6 h Aspirina infantil (co 125/500 mg)

Adiro infantil (co 200 mg)
AAS infantil (co 100 mg)
Paracetamol 10 mg/kg/4-6 h Apiretal (gotas 1cc=100mg, sup inf/adult 250/300 mg)
Febrectal (gotas 1cc=100mg, co 650 mg, sup lact/
infant/adult 150/300/600 mg)
Termalgin (susp 5cc=120mg, co 500 mg, co infant 325)
Drazin (susp 5cc=120mg)
Efferalgan (susp 5cc=120mg)
Duorol (co 500 mg)
Gelocatil (co 650 mg)
Ibuprofeno 20 mg/kg/dia Dalsy (susp 5cc=100mg)
(dividido 3 dosis) Neobrufen (grag 400 mg, supo 500 mg, co 600 mg)