UJIAN PRAKTEK

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH :

NAMA : Lalu.muhammad iswandi

NIM : P07120119067
TINGKAT : 1B
PRODI : D III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DAN NYERI
PADA NY “D” DENGAN DIAGNOSA MEDIS LAPARATOMI
DI RUANG IRNA IIIA RUMAH SAKIT KOTA MATARAM
TANGGAL 26-29 MARET 2020
I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Lalu.muhammad iswandi
NIM : P07120119067
Ruang : IRNA IIIA
Tanggal Pengkajian : 29 maret 2020
Jam Pengkajian : 08.00 WITA

A. IDENTITAS PASIEN
1. Pasien :
Nama : Tn D
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Suku : Sasak
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Alamat : Pringgarata
Tanggal MRS : 26 maret 2020
Cara Masuk : Di rujuk
Diagnosa Medis : Laparatomi
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuam
Suku / Bangsa : Indonesia
 Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Alamat : Pringgarata
Hubungan Dengan Klien : Istri Pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri diperut bawah dan panas
2. Keluhan Saat Dikaji
Pasien mengatakan nyeri bertambah jika banyak bergerak,
3. Upaya Yang Telah Dilakukan
Pasien mengatakan ia langsung dibawa ke klinik swasta dan di rujuk ke
RSUD kota mataram untuk mendapatakan perawatan lebih lanjut
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri post operasi
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma dan hipertensi sejak
5 tahun lalu
6. Riwayat Kesehatan Keluarga

7. Keadaan Kesehatan Lingkungan

 Pasien mengatakan dirumahnya tampak bersih dan memiliki ventilasi
udara.
8. Riwayat Kesehatan Lainnya
Pasien mengatakan tidak ada mempunyai alergi.

C. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan ia selalu membersihkan dirinya
Saat sakit : Pasien mengatakan ia tidak bisa bersih – bersih
karena keadaan masih lemah
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tetap makan 3 kali sehari
dengan makanan 4 sehat 5 sempurna
Saat sakit : Pasien mengatakan sedikit makan karena
keadaannya lemah nyeri saat bergerak
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB dan BAKnya lanncar
Saat sakit : pasien mengatakan BABnya kurang lancar
4. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidurnya sekitar 8 jam
Saat sakit : Pasien mengatakan susah tidur karena rasa nyeri
seperti ditusuk-tusuk
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan kurang aktif bergerak
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak bisa berolahraga karena
harus terbaring di tempat tidur
6. Pola Hubungan dan Peran
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tetap menjaga hubungan baik
dengan keluarganya
Saat sakit : Pasien mengatakan tetap menjaga hubungan baik
dengan keluarganya
7. Pola Sensori dan Kognitif
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
panca indranya
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
panca indranya
8. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
kepercayaan dirinya
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
kepercayaan dirinya
9. Pola Mekanisme / Penanggulangan Stress dan Koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami stress
Saat sakit : Pasien mengatakan stress karena tubuhnya seperti
ditusuk-tusuk, melilit dan nyeri apabila banyak bergerak
10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tetap menjalankan sholat 5
waktu
Saat sakit : Pasien mengatakan belum bisa sholat, namun dia
selalu berdoa agar cepat sembuh

D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda – Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x / menit
RR : 20 x/menit
S : 36,4o C

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
simetris, rambut berwarna hitam, tidak ada ketombe, tidak ada lesi
 b. Mata
simetris, konjuctiva tidak anemis, tidak ada ikterik, reflex pupil +.
c. Hidung
terpasang selang NGT, tidak ada lesi, tidak ada polip, hidung bersih.
d. Mulut
simetris, mukosa bibir lembab, gigi bersih, tidak ada radang.
e. Telinga
simetris, tidak ada pengeluaran
f. Leher
simetris, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada benjolan
g. Dada
simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada tarikan
dinding dada, suara nafas : vesikuler, suara jantung : S1 dan S2
tunggal, irama regular
h. Perut
tampak luka jahitan di perut bawah kanan panjang sekitar 15 cm, tak
tampak keluaran cairan, terpasang drain dengan volume 100 cc,
warna darah merah, nyeri tekan suara perkusi timpani, bising usus 6
x/mnt.
i. Ekstremitas atas
terpasang infus NaCl 20 tpm di tangan kanan, CRT 2 dtk, simetris,
tidak ada udem, akral hangat.
j. Ekstremitas bawah
simetris, tidak ada udem, akral hangat.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi : 26 Maret 2020

Hb. : 13,9 gr/dl
Albumin : 2,5 gr/dl
Bilirubin direk : 0,31 mg/dl

2. CT Scan Abdomen: tanggal 26 Feb 2020

Kesan : a. curiga HIL bilateral b. pneumoperitoneum, c. masih
mungkin terdapat apendisitis

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nama Pasien : Tn. D
Umur : 50 Tahun Ruangan : IRNA IIIA
A. ANALISA DATA
No DATA PENUNJANG ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTON)
1. DS : Herniasi usus →pada Gangguan
a. pasien mengatakan scrotum→proses rasa nyaman
nyeri seperti ditusuk- pembedahan/mengembalikan dan nyeri
tusuk herniasi ke posisi
b. pola tidur terganggu awal→terputusnya kontinuitas
karena rasa nyeri jaringan abdomen→proses
c. sulit melakukan inflamasi→peningkatan ransang
pergerakan karena nyeri
rasa nyeri jika
banyak bergerak
DO :
a. pasien terlihat
kesakita saat banyak
bergerak karena
nyeri
b. skala nyeri 0-10
TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36,4o C
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
2. DS Trauma jaringan→tindakan Resiko
a. pasien mengatakan operasi→adanya luka post tinggi infeksi
badan terasa panas operasi
DO
a. suhu 36,4°C
B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyteri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan dan proses inflamasi luka operasi ditandai dengan
nyeri pada luka operasi yaitu perut bagian bawah dengan skala nyeri 0-10.
Ekspresi wajah pasien Nampak menahan rasa nyeri, tampak hati-hati
dalam melakukan pergerakan, tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N;
100 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,4 °C.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan akibat operasi
ditandai dengan pasien mengatakan badan terasa panas dengan suhu 36,4
°C

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D
 Umur : 50 Tahun Ruangan : IRNA IIIA
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Mengetahui TTV dan
nyaman dan yeri di tindakan pendekatan skala nyeri dalam bats
tandai dengan keperawatan dengan normal
DS selama 3x24 jam keluarga 2. Untuk mengetahui .
a. Pasien diharapkan 2. Ajarkan pada
mengatakan gangguan rasa keluarga
nyeri pada nyaman dan yeri pasien apabila
perut dapat berkurang nyeri kompres
bagian dengan kriteria dengan air
bawah a. Pasien hangat
DO mengatakan 3. Observasi
a. Adanya yerinya TTV dan skala
rasa nyeri berkurang nyeri
apabila b. Ekspresi 4. Memposisikan
bergerak wajah pasien
b. Skala nyeri pasien senyaman
0-10 tenang mungkin
c. TTV : TD : c. Keadaan
120/80mm umum
Hg N : 100 pasien
x/menit membaik
RR : 20
x/menit S;
36,4°C
2. Resiko tinggi Setelah diberikan 1. bersihkan 1. untuk mengetahui
asuhan luka operasi keadaan dan
keperawatan dengan normal perkembangan luka
selama 2x24 jam 2. berikan 2. agar keluarga pasien
diharpkan pasien penjelasan mengetahui tanda dan
dapat terhindar dari kepada klian dan gejala infeksi
resiko infensi keluarga 3. untuk mengurangi
dengan kriteria mengenai tanda infeksi
hasil dan gejala
a. Tidak ada infeksi
tanda-tanda 3. observasi dan
infeksi laporkan tanda
b. Menunjuka dan gejala
n terjadinya infeksi
proses
penyembuh
an luka

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Nama Pasien : Tn. D
Umur : 50 Tahun Ruangan : IRNA IIIA
HARI/ JAM D TINDAKAN RESPON HASIL PARAF
TGL X KEPERAWATAN
Senin, 2 08.00 I 1. Mengobservasi tanda-tanda 1. TTV :
vital dan skala nyeri TD : 120/80 mmHg
maret
S : 36,4O C
2020 N : 100 x/menit
RR : 22 x/menit
Skala nyeri : 0-10
08.15 2. Memberikan posisi yang n 2. Pasien mengatakan
yaman pada pasien lebih nyaman
berbaring
3. Pasien mengatakan
3. Menganjurkan pasien untuk mau melakukan
08.30
nafas dalam untuk nafas dalam
mengurangi rasa nyeri. berulang-ulang
untuk menghilangi
rasa nyeri.
Selasa, 08.00 I 1. Mengobservasi tanda-tanda 1. TTV :
vital TD : 130/80 mmHg
3 maret
S : 37O C
2020 N : 76 x/menit
RR : 26 x/menit
Skala nyeri : 0-10
08.15 2. Mengajarkan nklien dan 2. klien dan nkeluarga
keluarga tentang tanda sedikit mengerti
dan gejala nyeri tentang tanda dan
gejala infeksi

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 50 Tahun Ruangan : IRNA IIIA
TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF
Rabu, 4 09.00 I S : Pasien mengatakan rasa
maret 2020 nyerinya sudah semakin
berkurang
O : TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36,4O C
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi berlanjut
Rabu, 4 10.00 II S : Pasien mengatakan nyerinya
maret 2020 sedikit berkurang dengan nafas
dalam
O : TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36,4O C
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, 4 11.00 III S : Pasien mengatakan badannya
maret 2020 terasa panas
O : TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36,4O C
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Badan sering merasa panas pada
saat tidur
A : Masalah belum teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan