SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarijan

Tempat, Tgl Lahir : Kebumen, 05-05-1960

Alamat : DK Sulastri RT.002 RW.001 Kel.Adikarto Kec.Adimulyo

Agama : Islam

NIK : 3305150505600001

Menyatakan :

Nama : Susi Setiawati

Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 27-09-1979

Alamat : Kp.Panjang RT.006 RW.017 Kel.Rawa panjang Kec.Bojong gede

Agama : Islam

NIK : 3171026709790008

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum & syari’ah islam

Pada tanggal 16 Agustus 2021 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari

Terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya bersedia bertanggung jawab serta tidak akan
melibatkan pihak manapun.

Jakarta, 16 Agustus 2021

Suami, Istri,

(Sarijan) (Susi Setiawati)

Wali Nikah, Saksi-Saksi,

1.Setio Mujianto

(Cipto Sujiwo) 2.