KONFIRMASI TINDAKAN MEDIS

Kepada yth,
Up. : ....................................................... Admin ruang :
No. Fax : ....................................................... Perawat :

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah penderita/keluarga, memberikan kuasa kepada
Mayapada hospital untuk memberitahukan segala keterangan mengenai diri dan kesehatan
saya/tertanggung kepada perusahaan tempat saya bekerja/asuransi/yang diberi kuasa olehnya
Hal ini sehubungan akan dilakukan tindakan operasi/penunjang medik/pemberian obat mahal bagi
karyawan/keluarga karyawan, yaitu :

Nama Pasien
: ..........................................................................................................................

Umur : ..........................................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................................

Diagnosa Awal : ..........................................................................................................................

Diagnosa Kerja : ..........................................................................................................................
Dokter Merawat : ..........................................................................................................................
Indikasi Medik : ..........................................................................................................................
Tindakan Medik : ..........................................................................................................................
: ..........................................................................................................................

Demikian agar yang berkepentingan maklum Jakarta, .................................

Mengetahui
Pasien / Keluarga Dokter

(..............................) (.............................)