PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BADAN PENGEMBAGAN SUMBER DAYA MANUSIA

JI. A.I.S Nasution No. 02 Palangka Raya Telepon. (0536) 3221723-
3220223-3229144 Fax: 3224903 Website : http://bpsdm kaltenq go id
Email : bpsdm.prov kaltenq@qmail com

Nama Peserta yang Dimentori :

Nama Lengkap Mentori (Gelar) :

NIP :

Tempat, Tanggal lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Nomor Rekening Tabungan Aktif :

(diutamakan rekening bank
Kalteng)*

Nomor NPWP :

Unit Kerja :

Instansi :

Agama :

Alamat Kantor :

Nomor Handphone :