PRESENTASI KES KECIL

BRONKITIS AKUT

Pembimbing :

Dr.Soekasno W, Sp. A

Disusun oleh :

Zaitul Akma Baharuddin

11-2009-092

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Periode 26 Maret -4 Juni 2011

Rumah Sakit Mardi Rahayu,Kudus

Fakultas Kedokteran UKRIDA
Jakarta

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
 SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Zaitul Akma bt.Baharuddin Tanda Tangan

NIM : 11-2009-092
Dr. Pembimbing : dr. Soekasno,Sp.A
.......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : An.SL Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Suku Bangsa : Jawa
Kudus, 20 Oktober 2011
Umur : 6 bulan Agama : Islam
Alamat : Watan sukolilo, Pati Pendidikan : -

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH
Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun Agama: Islam
Suku bangsa : Jawa Pendidikan: SMA
Pekerjaan : wiraswasta

IBU
Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa Pendidikan : SMP
Pekerjaan : karyawati

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis (ibu), tanggal : 30 Maret 2011, Jam: 13.30 WIB
Keluhan Utama : Pasien sesak napas setelah 1 minggu batuk tidak sembuh.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 minggu SMRS, pasien sering batuk yang terus-menerus. Intensitas batuk
semakin sering sehingga pasien sesak sewaktu bernapas dan dibawa ke rumah sakit. Pasien
mengalami batuk berdahak berwarna putih, tidak ada darah, disertai pilek. Cairan yang
keluar dari hidung encer dan bening. Ibunya mengaku bahwa pasien sudah dibawa berobat ke
puskesmas dan diberi obat batuk dan puyer, namun tidak membaik. Sejak 2 hari SMRS,
Pasien mengalami demam tinggi dan sejak itu, pasien jadi kurang beraktivitas, lemas dan
malas minum.

Pasien masih minum ASI ditambah makanan tambahan tapi nafsu makan menurun
dan pasien tidak mahu minum susu. Ada penurunan berat badan. Riwayat muntah dan diare
disangkal. Ibunya mengaku bahwa 1 minggu sebelumnya ibu pasien menderita batuk pilek.
Ayah pasien memiliki kebiasaan merokok.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi obat-obatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -  -
Asma -  -
Tuberkulpasienis -  -
Hipertensi -  -
Diabetes -  -
Kejang Demam -  -
Epilepsy -  -

Riwayat Kelahiran (Birth History):

Cara lahir : spontan
Umur : aterm / cukup bulan
Keadaan bayi lahir
BBL : 4,5 kg
Panjang Badan : Tidak ingat
Komplikasi : Tidak ada
Penyakit Kehamilan : Tidak ada
Ditolong oleh : Doktor di Rumah Sakit
Riwayat Imunisasi:
Vaksin Dasar (umur) Bopasienter (umur)
BCG 3 bulan, - - - - - -
scar (+)
DPT/DT 4 bulan 5 bulan - - - - -
Polio 4 bulan 5 bulan - - - - -
Campak - - - - - - -
Hepatitis + + - - - - -
B

Kesan: Imunisasi dasar belum lengkap.

Saran : Imunisasi selanjutnya harus dilakukan sesuai dengan waktu imunisasi.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI 6x/hari dengan jarak 1-2 jam
Makanan padat : bubur saring tepung sejak umur 6 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : kurang
Variasi :-
Jumlah : 1 mangkok
Frekuensi : 3 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Menegakkan kepala : 3 bulan
Tengkurap : 3 bulan
First smile : 3 bulan
Berbalik badan : 6 bulan
Mengangkat pantat :-

Kesan : Tumbuh kembang baik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
T : Tak terdengar RR : 40x/menit FN : 128x/menit (nadi lemah)
Suhu : 36,2 oC Sa O2 : 99%
Berat Badan :6,9 kg Panjang Badan : 75 cm

Status Gizi
WAZ : 6,9-7,8
2,5
= -0,36 (BB cukup)
HAZ : 75-67.8
-5,4
= -1,33 (perawakan tinggi)
WHZ : 6,9-9,8
1,6
= -1,81 (Gizi baik)

Kesan : Anak dengan gizi baik, perawakan tinggi dan berat badan cukup.

Status Generalis
Kulit : warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada bekas luka
Kepala : normocephali
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen +, liang telinga lapang
Hidung : sekret +, tidak ada deviasi septa, dorsum nasi tidak ada krepitasi, napas
cuping hidung.
Tenggorokan : faring hiperemis, T1-T1 tenang
Leher : tidak nyeri tekan, kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris, retraksi (-) Simetris dalam batas normal
Kanan Simetris, retraksi (-) Simetris dalam batas normal
Palpasi Kiri Dalam batas normal, fremitus Dalam batas normal, fremitus
normal normal
Kanan Dalam batas normal, fremitus Dalam batas normal, fremitus
normal normal
 Perkusi Kiri Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal
Kanan Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal
Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (+) Ronkhi (+)
Kanan Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (+) Ronkhi (+)

Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II normal regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi: datar, bejolan (-), Lesi kulit (-)
Palpasi : supel, bengkak (-), Nyeri tekan (-)
Turgor kulit : normal
Dinding Perut : lemas
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : tidak teraba membesar
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Colok dubur
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Extremitas (lengan & tungkai) :

Tonus : normotonus
 Massa : normal
Sendi : bergerak aktif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diambil tgl 30/03/2011 Jam : 14.40

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Hb 11,9 g/dL 10,7 -13,1
Ht 33,8 (L) % 35 – 47
Leukosit 13,69 /µL 6,0 -17,5
Trombosit 481 /µL 229.000- 553.000
Eritrosit 4,79 /µL 3.800.000-5.200.000
MCV 70,6 (L) fL 74 -102
MCH 24,8 Pg 23 -31
MCHC 35,2 (H) g/dL 28 -32
RDW 13,5 % 11,5 -14,5
Eosinofil 0,1 (L) % 1-5
Basofil 0,1 % 0 -1
Neutrofil segmen 39 % 17 – 60
Limfosit 47,9 % 20 -70
Monosit 12,9 % 1 -11
LED 35 (H) mm/jam 0 – 20

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES)

Seorang ibu membawa bayi laki-lakinya an. SL umur 6 bulan dengan keluhan pasien
sering batuk yang terus-menerus selama 1 minggu sehingga pasien sesak sewaktu bernapas
sehingga dibawa ke rumah sakit.Pasien sering muntah ketika batuk. Pasien mengalami
demam secara mendadak 2 malam SMRS dan sejak itu, pasien jadi kurang beraktivitas, lemas
dan malas minum. Pada pemeriksaan fisik didapatkan napas cuping hidung, RR= 40x/menit,
ronkhi basah kasar pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan penunjang rutin didapatkan
Ht= 33,8 % , MCV 70,6 fL , MCHC 35,2 g/dL, eosinofil 0,1%, LED 35mm/jam.

DIAGNOSIS KERJA:
1. Bronkitis akut

Dasar diagnosis :
 Pasien datang dengan sesak napas.Napas cuping hidung Riwayat batuk terus-
menerus selama 1 minggu,sebelum ini belum ada riwayat batuk yang lama. Batuk
berdahak dengan warna putih, dan pilek. Ronkhi basah kasar pada kedua lapang paru.
Ada demam tinggi 2 hari SMRS.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1. Asma Bronkiale
2. Bronkiolitis
3. Pneumonia

PENATALAKSANAAN:
1. Beri Oksigen 2L apabila pasien sesak.
2. Bronkodilator (Selective B-Agonist) Procaterol 1µg/kgBB/kali diberikan jika pasien
masih sesak walaupun setelah diberi oksigen.
3. Beri antibiotik ceftriaxone 30-50mg/kgBB/hari untuk 3x sehari bagi mengantisipasi
kemungkinan infeksi disebabkan bakteri.
4. Paracetamol drop 6x 0,8 ml untuk menurunkan demam.
5. Monitor saturasi oksigen.

Edukasi:

- Memberi edukasi kepada orang tua pasien bahawa tidak merokok apabila di dekat
pasien karena dapat memperburuk kondisi pasien yang sesak.
- Memberi edukasi dengan mengatakan jika orang tua batuk segera berobat karena
boleh ditularkan ke anaknya.
- Asi tetap diteruskan.

PROGNOSIS :

Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam