LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT

DI PUSKESMAS LAMPER TENGAH

Puskesmas : Lamper Tengah

Bulan : September
Tahun : 2021

KORBAN TERLAPOR

dengan Korban
Kasus Umur Jenis Kekerasan Umur

Pelayanan yang

Kebangsaan
Perkawinan

Keterangan
Hubungan
Kelurahan

diberikan

Rujuk ke
Kekerasan Seksual Eksploitasi

Status
Pendidikan

Pendidikan
0 - 4 thn 5 - 9 thn 10 - 17 thn 18 - 49 thn > 50 thn < 18 Tahun > 18 Tahun

Kekerasan

Kekerasan

Pekerjaan

Pekerjaan
No
Lama

Psikis

Dampak
Fisik
Baru

Penelantaran Trafiking

TKP
L P L P L P L P L P Perkosaan Pelecehan Seksual Ekonomi L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Semarang,
Kepala Puskesams
 DEFINISI OPERASIONAL

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP

PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT DI PUSKESMAS

Kolom Variabel Definisi Operasional

1 Nomor Nomor urut dalam pencatatan

2 Kelurahan Tanggal korban datang pada saat meminta pelayanan

Kasus pertama kali ditangani oleh unit pelayanan kesehatan untuk kasus kekerasan
3 Kasus Baru
terhadap perempuan / anak maupun KDRT

4 Kasus Lama Kunjungan kedua dan seterusnya dari kasus yang sama

Korban yang berusia 0 bulan sampai usia 5 tahun kurang 1hari, L untuk Laki - laki, P
5 dan 6 Umur 0 - 4 tahun L dan P
untuk Perempuan

Korban yang berusia 5 tahun sampai usia 10 tahun kurang 1hari, L untuk Laki-laki, P
7 dan 8 Umur 5 - 9 tahun L dan P
untuk Perempuan

Umur 10 - 17 tahun Korban yang berusia 10 tahun sampai usia 18 tahun kurang 1hari, L untuk Laki-laki, P
9 dan 10
L dan P untuk Perempuan

Umur 18 - 49 tahun Korban yang berusia 18 tahun sampai usia 50 tahun kurang 1hari, L untuk Laki-laki, P
11 dan 12
L dan P untuk Perempuan

13 dan 14 Umur . 50 tahun Korban yang berusia tepat 50 tahun atau lebih, L untuk Laki-laki dan P untuk Perempuan

kekerasan dimana korban mengalami tindak kekerasan yang mengakibatkan gangguan

15 Kekerasan Fisik
fisik ( luka, lebam, fraktur, dll)

Kekerasan dimana korban mengalami tindak kekerasan yang mengakibatkan gangguan

16 Kekerasan Psikis
psikis ( tertekan batin, sakit hati, dll)

17 Perkosaan kekerasan dimana korban mengalami tindak kekerasan seksual berupa perkosaan

18 Pelecehan Kekerasan dimana korban mengalami tindak kekerasan berupa pelecehan seksual

Kekerasan dimana korban dipekerjankan untuk melayani kebutuhan seksual untuk

19 Seksual
mendapatkan keuntungan

20 Ekonomi ekerasan dimana korabn diperkerjankan untuk mendapatkan keuntungan ekonomi

Kekerasan dimana korban tidak mendapatkan segala sesuatu yang dibutukan untuk
21 Penelantaran tumbuh kembangnya seperti kesehatan, pendidikan, perkembangan emosional, gizi,
tempat bernaung dan keadaan yang aman

22 Trafiking Korban yang diperdagangakan dengan tujuan mendapatkan keuntungan

Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani korban, diisi dengan : Tidak Sekolah,
23 Pendidikan Belum Sekolah, Pra Sekolah, SD, SMP, SMA, PerguruanTinggi, atau Putus Sekolah
( korban yang sudah tidak sekolah lagi dimana sebelumnya pernah bersekolah)

Status pekerjaan korban pada saat kejadian, diisi dengan salah satu : PNS, TNI, POLRI,
24 Pekerjaan
BUMN, Swasta Formal, Swasta Informal, Lain-lain, Tidak Bekerja.
 Kolom Variabel Definisi Operasional

25 Status Perkawinan Status perkawinan korban saat kejadian :

- Belum Kawin : Korban yang belum pernah kawin termasuk yang tidak kawin

- Kawin : Korban yang masih dalam ikatan perkawinan yang syah secara hukum
- Cerai : Korban yang sudah pernah kawin namun sekarang sudah bercerai baik cerai
mati atau secara hukum

26 Dampak Dampak yang diderita akibat tindak kekerasan, diisi dengan Hamil, Abortus, Cacat, dll

Tempat / lokasi terjadinya tindak kekerasan : Rumah Tangga, Tempat Kerja, Sekolah,
27 TKP
Tempat Umum
Pelayanan yang diberikan kepada korban : Konseling, Medis, Visum et Repertum,
28 Pelayanan yang diberikan
Rujukan, lain - lain: pelayanan lain yang disebutkan diatas

Adalah orang yang disimpulkan sebagai pelaku kekerasan terhadap kasus yang dilayani
Terlapor
berdasarkan anamnesis

Kel Umur < 18 tahun

29 dan 30 Terlapor yang berusia di bawah 18 tahun, L untuk Laki-laki dan P untuk Perempuan
L dan P

Kel Umur > 18 tahun Terlapor yang berusia tepat 18 tahun atau lebih, L untuk Laki-laki dan P untuk
31 dan 32
L dan P Perempuan

Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani korban, diisi dengan : Tidak Sekolah,
33 Pendidikan Belum Sekolah, Pra Sekolah, SD, SMP, SMA, PerguruanTinggi, atau Putus Sekolah
( korban yang sudah tidak sekolah lagi dimana sebelumnya pernah bersekolah)

Status pekerjaan korban pada saat kejadian, diisi dengan salah satu : PNS, TNI, POLRI,
34 Pekerjaan
BUMN, Swasta Formal, Swasta Informal, Lain-lain, Tidak Bekerja.

35 Hubungan dengan Korban Hubungan antara terlapor dengan korban :

- Orang Tua : Terlapor adalah orang tua korban : ayah dan/atau ibu kandung, ayah
dan/atau ibu tiri, atau ayah dan/atau ibu angkat
- Keluarga : Terlapor masih memiliki hubungan sedarah dalam garis lurus ke atas
maupun ke bawah sampai dengan derajat ketiga

- Guru : Terlapor sebagai guru di sekolah formal maupun informal

- Suami / Isteri : Terlapor sebagai suami / isteri korban

- Lain - lain : Hubungan lain-lain diluar yang disebutkan diatas

36 Kebangsaan Sesuai KTP

37 Keterangan Keterangan yang dianggap penting yang berhubungan dengan korban / pelaku