Checklist Persyaratan Permohonan IUJP

(Kepmen ESDM No. 1796 K/30/MEM/2018 Lampiran VII)

Ada Tidak
Surat Tugas dan copy identitas pemohon

Baru Perpanjangan Perubahan

Jenis Permohonan IUJP

Kelengkapan Keterangan
No. Persyaratan
Ada Tidak
Persyaratan Administratif
1 Surat permohonan yang sudah Sesuai Format
ditandatangani direksi, bermaterai, dan
distempel basah (cap perusahaan asli);
2 Form isian lampiran permohonan Sesuai Format
3 Akta pendirian perusahaan dan Mengacu pada Edaran
perubahannya yang telah mendapatkan Menteri ESDM No.
pengesahan dari instansi yang 11.E/30/DJB/2011
berwenang
Pasal 3 Akta, Maksud dan Tujuan:
Bergerak di bidang usaha jasa
pertambangan, Kode KBLI 09900
Dapat digabung dengan konstruksi,
penyewaaan alat/mesin dll.
Tidak dapat digabung dengan:
1. Pertambangan mineral/batubara,
Kode KBLI: 05xxx, 07xxx, 08xxx
2. Perdagangan mineral/batubara,
Kode KBLI: 46610, 46620
3. Pengolahan dan pemurnian
mineral/batubara
4 NPWP Perusahaan
5 Daftar susunan direksi dan komisaris
atau pengurus yang dilengkapi dengan
identitas dan NPWP/Tax ID
KTP/Pasport dan NPWP/Tax ID Direksi Salinan dilampirkan
KTP/Pasport dan NPWP/Tax ID Salinan dilampirkan
Komisaris
6 Daftar pemegang saham sampai Sesuai format
dengan perseorangan penerima
manfaat akhir (Beneficial Ownership)
yang dilengkapi jumlah/persentase
saham dan NPWP/Tax ID
7 Surat pernyataan tertulis di atas Sesuai format
materai dan distempel basah (cap
perusahaan asli) yang menyatakan
bahwa seluruh keterangan yang
dilampirkan pada surat permohonan
adalah benar
8 Nomor Induk Berusaha (NIB) Kode KBLI: 09900
Tidak dapat digabung dengan: dapat digabung dengan
1. Pertambangan mineral/batubara, Kode konstruksi, penyewaan
KBLI: 05xxx, 07xxx, 08xxx alat/mesin dll.
2. Perdagangan mineral/batubara, Kode
KBLI: 46610, 46620
3. Pengolahan dan pemurnian
mineral/batubara
9 Surat keterangan domisili perusahaan
/ dokumen perizinan usaha
Apabila tidak memiliki keteragan domisli,
maka lampirkan dokumen perizinan usaha
yang memuat alamat resmi perusahaan,
cth. NIB/Izin Lokasi
10 Data kontak resmi pemohon, sebagai
berikut:
a. Nomor telepon,
b. Nomor telepon seluler (handphone),
c. Alamat surat elektronik (e-mail))
11 Salinan digital seluruh dokumen Dalam bentuk
permohonan CD/Flasdisk
Persyaratan Teknis
1 Daftar Tenaga Ahli, dalam bentuk tabel
yang meliputi
a. Nama Tenaga Ahli
b. Keahlian/sertifikat/pengalaman *) Salinan dokumen
tenaga ahli *) dilampirkan
c. KTP/Izin Mempekerjakan Tenaga
Kerja Asing *)
d. Ijazah *)
e. Curriculum vitae *)
f. Surat pernyataan tenaga ahli *)
2 Daftar peralatan, dalam bentuk tabel Apabila belum
yang meliputi: mempunyai peralatan
a. Jenis baik milik sendiri
maupun sewa, harus
b. Jumlah melampirkan surat
c. Kondisi perjanjian kerjasama
(MOU) dengan
d. Status kepemilikan
perusahaan yang
e. Lokasi keberadaan alat memiliki peralatan
Kelengkapan tambahan untuk Permohonan IUJP Perpanjangan dan/atau IUJP
Perubahan
1 Bukti penyampaian laporan kegiatan Untuk permohonan
(triwulanan) yang disampaikan ke KTT, IUJP Perpanjangan
apabila tidak mendapat kontrak
pekerjaan, maka melampirkan bukti
penyampaian laporan secara langsung
ke Pemberi Izin
2 Salinan dokumen IUJP sebelumnya Untuk permohonan
IUJP Perpanjangan dan
IUJP Perubahan
1. Format Surat Permohonan IUJP

KOP SURAT

Nomor : 001/IUJP/III/2020 Jakarta, … Maret 2020 *)

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan **) Izin Usaha Jasa Pertambangan
Di Lingkungan Pertambangan Mineral dan Batubara

Kepada Yth
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
Jl. Gatot Subroto No. 44, Jakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan **) Izin Usaha Jasa
Pertambangan Mineral dan Batubara dalam rangka kegiatan Usaha Jasa Pertambangan di
lingkungan proyek-proyek pertambangan mineral dan batubara.

Adapun Jenis, Bidang dan subbidang yang dimohon ***) adalah:

1. Konsultasi, perencanaan dan/atau pelaksanaan di bidang …, subbidang …
2. Konsultasi, perencanaan dan/atau pelaksanaan di bidang …, subbidang …

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan sesuai jenis, bidang dan

subbidang usaha jasa pertambangan tersebut di atas sebagaimana tercantum dalam
lampiran surat permohonan ini.

Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Tandatangan di atas Materai

dan Cap basah perusahaan

Nama lengkap
Direktur

Tembusan :
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Catatan:
*) Tanggal Surat Permohonan maksimal 7 hari kalender sebelum berkas permohonan diajukan
**) Untuk permohonan IUJP perpanjangan atau perubahan, maka menambahkan permohonan
perpanjangan atau perubahan IUJP
***) Jenis, bidang dan subbidang yang dimohon sesuai dengan Kepmen ESDM No.
1796 K/30/MEM/2018 Lampiran VII
2. Format Lampiran Permohonan IUJP

Lampiran Permohonan IUJP

A. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama : PT …
2. Alamat/Domisili :
3. Data kontak resmi perusahaan :
a. Nomor Telepon/Fax :
b. Email :
c. No. Telepon Seluler (HP) :
4. Status Pemodalan : *)
a. Dalam Negeri :
b. Asing :
5. Nomor Pokok Wajib Pajak : **)
6. Nomor Induk Berusaha (NIB) : **)
7. Akta :
a. Pendirian : **) No. … tgl. …,
b. Perubahan : **) (Akta terakhir untuk perubahan Saham, Direksi
dan Komisaris, dan maksud dan tujuan perusahaan)
1. No. … tgl. …
2. No. … tgl. …
8. Perusahaan pertambangan dan/atau
Jasa yang masih dalam satu grup :
9. Daftar Direksi dan Komisaris atau Pengurus :
No. Nama Jabatan Kewarganergaraan NPWP/Tax ID
1. Direksi
2.
3. Komisaris
4.
10. Ketenagakerjaan :
Lokal Nasional Asing
No. Tenaga Kerja Prov/Kab/Kota Total
(orang) (orang) (orang)
1. Kantor Pusat
2. Kantor Cabang
3. Lapangan (site)
a. …
b. …
Jumlah
Keterangan
*) diisi dengan tanda (  )
**) salinan dokumen dilampirkan

B. JENIS, BIDANG DAN SUBBIDANG USAHA JASA PERTAMBANGAN YANG DIMOHON

(Jenis, bidang dan subbidang yang dimohon, sesuai dengan yang dimohon pada surat
permohonan dan mengacu pada Lamp. VII Kepmen ESDM No. 1796K/30/MEM/2018)
C. DAFTAR TENAGA AHLI
Latar Belakang Keahlian/ KTP/ Ijazah CV SP Asal
No. Nama
Pendidikan sertifikat *) IMTA *) *) *) *) Negara
1. Budi T. Geologi Geoteknik √ √ √ √ Indonesia
2.
3.
dst.
Keterangan:
KTP/IMTA : Kartu Tanda Penduduk/ Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing
CV : Curriculum Vitae
SP : Surat pernyataan yang menyatakan bahwa tenaga ahli yang bersangkutan
adalah benar sebagai tenaga ahli pada perusahaan pemohon IUJP
*) salinan dokumen dilampirkan

D. DAFTAR PERALATAN (terlampir)

Daftar peralatan yang digunakan perusahaan sesuai dengan jenis, bidang dan subbidang
usaha jasa pertambangan yang di mohon, meliputi :

Status Lokasi
No. Jenis Jumlah Kondisi
Kepemilikan Peralatan
1. Dump Truck 1 90% / layak Milik sendiri Balikpapan
2. Sewa
3.
dst.
Untuk alat dengan status sewa, maka MOU sewa peralatan dilampirkan

E. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk jasa pertambangan
a. Aset bergerak : ………………………..,-
b. Aset tidak bergerak : …………………….....,-
Jumlah : ………………………..,-

2. Daftar Pemegang Saham :

Jumlah lembar Nilai Saham
No Pemegang Saham % Saham
(saham) (Rp)
1.
2.
3.
dst
Jumlah 100

3. Nilai kontrak pekerjaan jasa pertambangan dengan pemegang IUP atau IUPK:
No. Nama Perusahaan Pekerjaan Nilai kontrak
pemberi kontrak (US$/RP)
1
2
dst
F. DATA PENDUKUNG (terlampir)
1. Surat pernyataan tertulis di atas materai dan distempel basah (cap perusahaan asli)
yang menyatakan bahwa seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat
permohonan adalah benar;
2. Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang
dimohon (untuk IUJP Perpanjangan);
Jenis, bidang dan subbidang Perusahaan Pemberi Waktu
No
Usaha Jasa Pertambangan Kerja (IUP/IUPK/IUJP) (Tahun)
1.
2.
3.
dst

Catatan :
1. Hanya Pemohon yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut;
2. Berkas permohonan disampaikan hardcopy dan salinan digital (softcopy) berkas
permohonan dalam bentuk CD/flasdisk
3. Format Surat Pernyataan IUJP
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
No: 002/…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …..
Jabatan : …..
Bertindak untuk dan atas nama : PT …
Alamat : …..
Telephone/Fax/email : …..

Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Usaha Jasa
Pertambangan Nomor: ……….., tanggal …….. adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan izin usaha jasa pertambangan akan tunduk pada
ketentuan - ketentuan yang tercantum dalam IUJP dan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3. Tidak menggunakan IUJP ini untuk :
a. Melakukan kerjasama dengan pertambangan ilegal (Pertambangan Tanpa Izin);
b. Melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUPK;
c. Menampung, mengolah dan menjual bahan galian tambang;
d. Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di instansi terkait;
e. Melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai dengan jenis, bidang dan subbidang
usaha Jasa pertambangan sebagaimana tercantum dalam IUJP yang diberikan.
4. Menyampaikan laporan kegiatan Triwulan selama masa berlakunya IUJP, meliputi nilai
kontrak, masa kontrak, pemberi kontrak, investasi, tenaga kerja, penerimaan negara,
penerimaan daerah, pembelanjaan dan penanggungjwab operasional.
5. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang
apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.
6. Menyampaikan setiap dokumen kontrak dan bukti penagihan jasa pertambangan
dengan pemegang Izin Usaha Pertambangan (IUP), Izin Usaha Pertambangan Khusus
(IUPK), pemegang Kontrak Karya (KK), pemegang Perjanjian Karya Pengusahaan
Pertambangan Batubara (PKP2B) dan/atau pemberi kerja apabila diminta oleh
Pemerintah.
Apabila selama dalam pemberian IUJP kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban
sebagaimana tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tanggal,… … ….
Nama Perusahaan,

Tandatangan di atas Materai dan

Cap/stempel basah perusahaan

Nama lengkap dan jabatan

Direksi
4. Format Bagan Beneficial Ownership (BO)

KOP SURAT
Bagan Beneficial Ownweship (BO)

Perseorangan Perseorangan Publik/Masyarakat

% Saham % Saham % Saham

PT JKL
NPWP : Perseorangan Perseorangan
% Saham: % Saham % Saham

PT GHI
NPWP:

Bagan BO Berhenti jika pemegang saham merupakan:

1. Perseorangan
2. Pemerintah
3. Publik/masyarakat
 KOP SURAT
Tabel Bagan Beneficial Ownership (BO)
PT GHI
NPWP : …
ALAMAT : …
Pemegang Saham Jumlah dan Nilai Saham Persentase Saham
- Nama Perseorangan 1000 lbr/Rp. 1.000.000 %
NPWP:
- Nama Perseorangan %
NPWP:
- PT JKL %
NPWP:
Total 100%

Uraian Nama No. NPWP/Tax ID

Direktur Utama
Direktur
Direktur
Komisaris Utama
Komisaris
Komisaris

PT JKL
NPWP : …
ALAMAT : …
Pemegang Saham Jumlah dan Nilai Saham Persentase Saham
- Nama Perseorangan %
NPWP
- Nama Perseorangan %
NPWP
Total 100%

Uraian Nama No. NPWP/Tax ID

Direktur Utama
Direktur
Direktur
Komisaris Utama
Komisaris
Komisaris
Keterangan:
Tax ID: Nomor identitas Pajak bagi Warga Negara Asing (WNA) yang belum memiliki
NPWP