Anda di halaman 1dari 9

BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Rumah Sakit (RS) merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS
diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, process dan product output (meliputi
output dan outcome).
Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit, diperlukan dokumen
yang merupakan regulasidi RS. Regulasi ini diatur dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah
Sakit, yang akan menetapkan ada 2 jenis naskah di RS, yaitu yang merupakan produk hukum
(regulasi) dan yang bukan merupakan produk hukum (surat dinas). Dengan telah diterbitkannya
Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, dan telah berlaku efektif sejak
tanggal 28 Oktober 2011, maka RS harus mempersiapkan diri dengan sebaik-baiknya dalam
aspek hukum. Aspek hukum tersebut dalam kaitan kewajiban RS untuk memberikan bantuan
hukum kepada staf RS maupun karena harus bertanggungjawab secara hukum sesuai ketentuan
UU RS.
Pelaksanaan survei akreditasi RS versi 2012 yang dilakukan oleh KARS lebih
dititikberatkan pada implementasi di RS, yang dilakukan dengan cara:
 Wawancara kepada pasien dan atau keluarganya, serta kepada Direktur RS dan atau
staf RS.
 On-site observasi terhadap kegiatan pelayanan, maupun untuk melihat bukti
secara fisik, baik berupa dokumen maupun fasilitas rumah sakit.
Implementasi tersebut, tentunya harus didasarkan pada regulasi yang telah ditetapkan oleh
Direktur RS.
Tujuan disusunnya Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi adalah agar tersedianya
panduan bagi tim akreditasi RSUD Bangkinang dalam penyusunan dokumen yang berbentuk
regulasi RS.

1
BAB II
DOKUMEN AKREDITASI

Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS
dalam pelaksanaan akreditasi RS. Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi 2(dua) jenis,
yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Dokumen regulasi di RS, dapat dibedakan menjadi:
1. Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:
o Kebijakan Pelayanan RS
o Pedoman/Panduan Pelayanan RS
o Standar Prosedur Operasional (SPO)
o Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, bisnis plan,dll)
o Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)
2. Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari:
o Kebijakan Pelayanan RS
o Pedoman/Panduan Pelayanan RS
o Standar Prosedur Operasional (SPO)
o Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)

Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur
sesuai dengan panduan tata naskah di masing-masing RS. Dokumen sebagai bukti pelaksanaan,
terdiri dari:
1. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan
2. Dokumen pendukung lainnya: misalnya ijazah, sertifikat pelatihan, serifikat perijinan,
kaliberasi, dll.

Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi


sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakan regulasi yang
tertinggi di RS, kemudian diikuti dengan pedoman/panduan dan kemudian prosedur (SPO).
Karena itu untuk menyusun pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan-kebijakan
yang sudah dikeluarkan oleh RS, sedangkan untuk menyusun SPO harus berdasarkan
kebijakan dan pedoman/panduan.
Program kerja RS dimulai dengan rencana stratrejik (renstra) untuk selama 5 tahun,
yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA, RBA atau lainnya). Program kerja
termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta
anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan evaluasi
kinerja.

2
BAB III
KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN

3.1 KEBIJAKAN
Kebijakan Rumah Sakit (RS) adalah penetapan Direktur RS pada tataran strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada
kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan
dengan peraturan atau keputusan Direktur RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-
pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan. Format dokumen untuk Kebijakan adalah format
peraturan/keputusan Direktur RS RS sebagai berikut:
1. Menggunakan jenis huruf pica yaitu Times New Roman ukuran 12, spasi 1,15, ukuran
kertas folio.
2. Nomor halaman dicantumkan di kanan bawah.
3. Menggunakan kop RSUD Bangkinang sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG


Jalan Lingkar Bangkinang - Batu Belah, Kampar, Riau (28461)
Telepon. (0762) 323330 Faks. (0762) 20029 E-mail. rsud.bkn@gmail.com

4. Batas atas kop surat dengan pinggir atas kertas berjarak 1 centimeter.
5. Judul
a. Judul peraturan/keputusan memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun
pengundangan atau penetapan, dan nama Peraturan Perundang–undangan.
b. Nomor peraturan dibuat sesuai dengan nomor urut peraturan di RSUD Bangkinang.
Contoh: Nomor 1 Tahun 2017
c. Nomor keputusan dibuat sesuai dengan nomor surat di RSUD Bangkinang dengan
tata cara penomoran 445/RSUD/bidang/tahun/nomor. Penomoran bidang:
1) Administrasi umum: I
a) Subbagian Umum, Hukum, Informasi dan Kemitraan: I-1
b) Subbagian Perencanaan dan Anggaran: I-2
c) Subbagian Perlengkapan dan Rumah Tangga: I-3
2) Bidang Keuangan: II
a) Seksi Perbendaharaan: II-1
b) Seksi Akuntansi: II-2
3) Bidang SDM dan Pendidikan: III
a) Seksi Administrasi dan Pembinaan SDM: III-1
b) Seksi Pendidikan, Pelatihan dan Peningkatan Kompetensi SDM: III-2
4) Bidang Pelayanan
a) Seksi Pelayanan Medik dan Penunjang Medik: IV-1
b) Seksi Pelayanan Keperawatan: IV-2
d. Nama peraturan/keputusan dibuat secara singkat dengan hanya menggunakan 1
(satu) kata atau frasa tetapi secara esensial maknanya telah dan mencerminkan isi
peraturan/keputusan.

3
e. Judul peraturan/keputusan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan
di tengah marjin tanpa diakhiri tanda baca.
f. Judul peraturan/keputusan tidak boleh ditambah dengan singkatan atau akronim.
g. Pada nama peraturan/keputusan perubahan ditambahkan frasa perubahan atas di
depan judul peraturan/keputusan yang diubah.
h. Jika peraturan/keputusan telah diubah lebih dari 1 (satu) kali, di antara kata
perubahan dan kata atas disisipkan keterangan yang menunjukkan berapa kali
perubahan tersebut telah dilakukan, tanpa merinci perubahan sebelumnya.
i. Jika peraturan/keputusan yang diubah mempunyai nama singkat,
peraturan/keputusan perubahan dapat menggunakan nama singkat
peraturan/keputusan yang diubah.
j. Pada nama peraturan/keputusan pencabutan ditambahkan kata pencabutan di depan
judul peraturan/keputusan yang dicabut.

6. Pembukaan
Pembukaan peraturan/keputusan terdiri atas:
a. Pada peraturan dicantumkan frasa Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa yang
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah marjin;
b. Pada keputusan tidak dicantumkan frasa Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa;
c. Jabatan pembentuk peraturan/keputusan adalah Direktur RSUD Bangkinang
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah marjin dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
d. Konsiderans
1) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua dan diletakkan di bagian kiri.
2) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan
3) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian.
4) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad, dan dirumuskan
dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
5) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pertimbangan, rumusan butir
pertimbangan terakhir berbunyi sebagai berikut:
Contoh:
Menimbang: a. bahwa…;
b. bahwa ...;
c. bahwa …;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu membentuk …...;
e. Dasar Hukum
Dasar hukum diawali dengan kata Mengingat. Kata Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Dasar hukum memuat:
1) Dasar kewenangan pembentukan peraturan/keputusan tersebut; dan
2) Peraturan Perundang-undangan yang memerintahkan pembentukan
peraturan/keputusan. Peraturan perundang–undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
4
Penilisan dasar hukum diakhiri dengan tanda baca titik koma.
f. Diktum.
Diktum terdiri atas:
1) kata Memutuskan;
2) kata Menetapkan; dan
3) jenis dan nama peraturan/keputusan.
Kata Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta diletakkan di tengah
marjin. Kata Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
Jenis dan nama yang tercantum dalam judul Peraturan Direktur dicantumkan lagi
setelah kata Menetapkan tanpa frasa nama RS, serta ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

7. Batang Tubuh
1) Batang tubuh Peraturan Perundang-undangan memuat semua materi muatan
Peraturan Perundang-undangan yang dirumuskan dalam pasal atau beberapa
pasal.
2) Batang tubuh keputusan memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA : dst
3) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
4) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/
keputusan.
5) Khusus pada peraturan, materi muatan dalam batang tubuh dikelompokkan ke
dalam:
a) ketentuan umum;
b) materi pokok yang diatur;
c) ketentuan pidana (jika diperlukan);
d) ketentuan peralihan (jika diperlukan); dan
e) ketentuan penutup.
6) Ketentuan dalam penulisan peraturan:
a) Pengelompokan materi muatan dirumuskan secara lengkap sesuai dengan
kesamaan materi yang bersangkutan dan jika terdapat materi muatan yang
diperlukan tetapi tidak dapat dikelompokkan dalam ruang lingkup pengaturan
yang sudah ada, materi tersebut dimuat dalam bab ketentuan lain-lain.
b) Substansi yang berupa sanksi administratif atau sanksi keperdataan atas
pelanggaran norma tersebut dirumuskan menjadi satu bagian (pasal) dengan
norma yang memberikan sanksi administratif atau sanksi keperdataan.
c) Jika norma yang memberikan sanksi administratif atau keperdataan terdapat
lebih dari satu pasal, sanksi administratif atau sanksi keperdataan dirumuskan
dalam pasal terakhir dari bagian (pasal) tersebut. Dengan demikian tidak
merumuskan ketentuan sanksi yang sekaligus memuat sanksi pidana, sanksi
perdata, dan sanksi administratif dalam satu bab.

5
d) Sanksi administratif dapat berupa, antara lain, pencabutan izin, pembubaran,
pengawasan, pemberhentian sementara, denda administratif, atau daya paksa
polisional. Sanksi keperdataan dapat berupa, antara lain, ganti kerugian.
e) Pengelompokkan materi muatan Peraturan Perundang-undangan dapat
disusun secara sistematis dalam buku, bab, bagian, dan paragraf.
f) Jika Peraturan Perundangan-undangan mempunyai materi muatan yang ruang
lingkupnya sangat luas dan mempunyai banyak pasal, pasal atau beberapa
pasal tersebut dapat dikelompokkan menjadi: buku (jika merupakan
kodifikasi), bab, bagian, dan paragraf.
g) Pengelompokkan materi muatan dalam buku, bab, bagian, dan paragraf
dilakukan atas dasar kesamaan materi.
h) Urutan pengelompokan adalah sebagai berikut:
o bab dengan pasal atau beberapa pasal tanpa bagian dan paragraf;
o bab dengan bagian dan pasal atau beberapa pasal tanpa paragraf; atau
o bab dengan bagian dan paragraf yang berisi pasal atau beberapa pasal.
i) Buku diberi nomor urut dengan bilangan tingkat dan judul yang seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital.
j) Bab diberi nomor urut dengan angka Romawi dan judul bab yang seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital.
k) Bagian diberi nomor urut dengan bilangan tingkat yang ditulis dengan huruf
dan diberi judul.
l) Huruf awal kata bagian, urutan bilangan, dan setiap kata pada judul bagian
ditulis dengan huruf kapital, kecuali huruf awal partikel yang tidak terletak
pada awal frasa.
m) Paragraf diberi nomor urut dengan angka Arab dan diberi judul.
n) Huruf awal dari kata paragraf dan setiap kata pada judul paragraf ditulis
dengan huruf kapital, kecuali huruf awal partikel yang tidak terletak pada
awal frasa.
o) Pasal merupakan satuan aturan dalam Peraturan Perundang-undangan yang
memuat satu norma dan dirumuskan dalam satu kalimat yang disusun secara
singkat, jelas, dan lugas.
p) Materi muatan Peraturan Perundang-undangan lebih baik dirumuskan dalam
banyak pasal yang singkat dan jelas daripada ke dalam beberapa pasal yang
masing-masing pasal memuat banyak ayat, kecuali jika materi muatan yang
menjadi isi pasal itu merupakan satu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
q) Pasal diberi nomor urut dengan angka Arab dan huruf awal kata pasal ditulis
dengan huruf kapital.
r) Huruf awal kata pasal yang digunakan sebagai acuan ditulis dengan huruf
kapital.
s) Pasal dapat dirinci ke dalam beberapa ayat.
t) Ayat diberi nomor urut dengan angka Arab diantara tanda baca kurung tanpa
diakhiri tanda baca titik.
u) Satu ayat hendaknya hanya memuat satu norma yang dirumuskan dalam satu
kalimat utuh.
v) Huruf awal kata ayat yang digunakan sebagai acuan ditulis dengan huruf
kecil.
w) Jika satu pasal atau ayat memuat rincian unsur, selain dirumuskan dalam
bentuk kalimat dengan rincian, juga dapat dirumuskan dalam bentuk tabulasi.

6
x) Penulisan bilangan dalam pasal atau ayat selain menggunakan angka Arab
diikuti dengan kata atau frasa yang ditulis diantara tanda baca kurung.
y) Jika merumuskan pasal atau ayat dengan bentuk tabulasi, memperhatikan
ketentuan sebagai berikut:
o setiap rincian harus dapat dibaca sebagai satu rangkaian kesatuan
dengan frasa pembuka;
o setiap rincian menggunakan huruf abjad kecil dan diberi tanda baca
titik;
o setiap frasa dalam rincian diawali dengan huruf kecil;
o setiap rincian diakhiri dengan tanda baca titik koma;
o jika suatu rincian dibagi lagi ke dalam unsur yang lebih kecil, unsur
tersebut dituliskan masuk ke dalam;
o di belakang rincian yang masih mempunyai rincian lebih lanjut diberi
tanda baca titik dua;
o pembagian rincian (dengan urutan makin kecil) ditulis dengan huruf
abjad kecil yang diikuti dengan tanda baca titik; angka Arab diikuti
dengan tanda baca titik; abjad kecil dengan tanda baca kurung tutup;
angka Arab dengan tanda baca kurung tutup; dan
o pembagian rincian tidak melebihi 4 (empat) tingkat. Jika rincian
melebihi 4 (empat) tingkat, pasal yang bersangkutan dibagi ke dalam
pasal atau ayat lain.
z) Jika unsur atau rincian dalam tabulasi dimaksudkan sebagai rincian
kumulatif, ditambahkan kata dan yang diletakkan di belakang rincian kedua
dari rincian terakhir.
aa) Jika rincian dalam tabulasi dimaksudkan sebagai rincian alternatif
ditambahkan kata atau yang di letakkan di belakang rincian kedua dari
rincian terakhir.
bb) Jika rincian dalam tabulasi dimaksudkan sebagai rincian kumulatif dan
alternatif, ditambahkan kata dan/atau yang diletakkan di belakang rincian
kedua dari rincian terakhir.
cc) Kata dan, atau, dan/atau tidak perlu diulangi pada akhir setiap unsur atau
rincian.
dd) Tiap rincian ditandai dengan huruf a, huruf b, dan seterusnya.
ee) Jika suatu rincian memerlukan rincian lebih lanjut, rincian itu ditandai
dengan angka Arab 1, 2, dan seterusnya.
ff) Jika suatu rincian lebih lanjut memerlukan rincian yang mendetail, rincian itu
ditandai dengan huruf a), b), dan seterusnya.
gg) Jika suatu rincian lebih lanjut memerlukan rincian yang mendetail, rincian itu
ditandai dengan angka 1), 2), dan seterusnya.

7) Khusus pada keputusan, materi muatan dalam lampiran yang perlu


dikelompokkan dengan bentuk tabulasi, memperhatikan ketentuan seperti dalam
peraturan, kecuali pembagian rincian (dengan urutan makin kecil) ditulis dengan
angka Arab yang diikuti dengan tanda baca titik; abjad kecil diikuti dengan
tanda baca titik; angka Arab dengan tanda baca kurung tutup; abjad kecil dengan
tanda baca kurung tutup.

8. Penutup
a. Penutup merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat:

7
1) Penandatanganan penetapan peraturan/keputusan ditandatangani oleh Direktur
RS;
2) penetapan peraturan/ keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani; dan
3) akhir bagian penutup.
b. Rumusan tempat dan tanggal pengesahan atau penetapan diletakkan di sebelah
kanan.
c. Nama jabatan dan nama pejabat ditulis dengan huruf kapital. Pada akhir nama
jabatan diberi tanda baca koma.

9. Lampiran peraturan/keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/
keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur RS.

CONTOH:

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG


Jalan Lingkar Bangkinang - Batu Belah, Kampar,Riau (28461)
Telepon. (0762) 323330 Faks. (0762) 20029 E-mail. rsud.bkn@gmail.com

1.
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG
NOMOR : 445/RSUD/I-1/2017/…..

TENTANG
PERUBAHAN KEEMPAT KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR 445/RSUD/I-1/2016/1010
TENTANG TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG,

Menimbang : a. bahwa untuk melakukan persiapan akreditasi pada Rumah Sakit


Umum Daerah Bangkinang perlu dievaluasi dan ditunjuk Tim
Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud huruf a
perlu menetapkan keputusan Direktur tentang Perubahan Keempat
Keputusan Direktur Nomor 445/RSUD/I-1/2016/1010 tentang Tim
Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran


Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran

8
Negara RI Nomor 5072);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang


Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Bupati Kampar Nomor SK 821.2/BKD-PMP/469 tanggal
27 Desember 2012 tentang Pengangkatan PNS dr. Wira Dharma,
MKM dalam Jabatan Struktural sebagai Direktur RSUD Bangkinang;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Tim Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Tim Akreditasi Rumah Sakit melaksanakan tugas melakukan persiapan
akreditasi rumah sakit sesuai ketentuan yang berlaku.
KETIGA : Tim Akreditasi Rumah Sakit bertanggung jawab kepada Direktur.
KEEMPAT : Lampiran Keputusan ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Bangkinang
Pada tanggal : 30 Oktober 2017

DIREKTUR RSUD BANGKINANG

Dr. WIRA DHARMA, MKM


Pembina / NIP : 19700627 200212 1 003

Anda mungkin juga menyukai