PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Alamat : Jalan Sungai Kumisik No. 01 Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal Kode Pos 52463

33.28.01.2004

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : …./01.2004/X/2004

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Wanasari Kecamatan Margasari
Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rezki Aditya

NISN :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
ID IBDT :
Nama Sekolah/Universitas :
Alamat Sekolah :
Alamat Rumah :
Nama Orang Tua
Ayah :
Ibu :
Alamat :
Pekerjaan :
Penghasilan Orang Tua :
Jumlah Tanggungan
Anak :

Keadaaan orang tersebut benar-benar keluarga yang tidak mampu (ekonomi

lemah)
Surat Keterangan Tidak Mampu ini, untuk Persyaratan Mendapatkan PIP.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Wanasari, ..Oktober 2020

Kepala Desa Wanasari
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Alamat : Jalan Sungai Kumisik No. 01 Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal Kode Pos 52463

Drs. SIRYADI