RINCIAN KEWENANGAN KLINIK (CLINICAL PRIVILEGE)

KELOMPOK STAF MEDIS SPESIALIS ANAK

RS ANTAMMEDIKA
Nama Dokter Spesialisasi Tanda Tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan Klinik (Clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Universitas : Tanggal:

Kolegium : Tanggal:

Pelatihan : Tanggal: Institusi:

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:

PETUNJUK
Untuk Dokter:
Berikan tanda “check / √ ” pada kolom Diminta sesuai kriteria mandiri ataupun supervisi, sesuai dengan
permintaan sejawat. Jika ada kewenangan klinis yang tidak diminta oleh sejawat, maka berikan tanda
“strip / - “ pada kolom Diminta, sesuai dengan permintaan sejawat. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian (kewenangan klinis).
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.

Tanggal Mengetahui: Ketua Kel. Staf Medis Spesialis

Anak

(…………………………………………………)

Halaman 1 dari 9
 CLINICAL PRIVILEGE (KEWENANGAN KLINIK)
Kategori Kewenangan
Kewenangan diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Ilmu Penyakit Anak berdasarkan
apa yang dibutuhkan pasien di bidang diagnostic, terapeutic maupun prosedur intervensi
Pengajuan Disetujui
Rincian Kewenangan Klinis
MANDIRI SUPERVISI MANDIRI SUPERVISI
Congenital Disorders

1 Esophagial atresia

2 Intestinal atresia

3 Anal atresia

4 Diapragmatic hernia (congenital )

5 Pyloric stenosis

Gastro-Hepatology

6 Gastro-enteritis

7 Gastro-enteritis dengan dehidrasi

8 Worms

9 Dehydration

10 Malabsorbsion

11 Food intolerance

12 Acute abdomen

13 Ileus

14 Peritonitis tuberculosis

15 Peritonitis pancreatitis

16 Intussussception

17 Malrotation

18 Umbilical hernia

19 Meckell’s diverticulum

20 Crohn’s disease

21 Ulcerative colitis

22 Hirschsprung’s disease

23 Biliary atresia

24 Hepatitis

25 Reye’s syndrome

26 Cirrhosis of the liver

27 Food allergy

Halaman 2 dari 9
 Endrocrinological Disorders

28 IDDM

Disorders of Newborns

29 Hypothermia

30 Bacteraemia and septicemia

31 Respiratory stress syndrome

32 Bronchopulmonary dysplasia

33 Aspiration pneumonia

34 Pneumo thorak

35 Apnea attacks

36 Jaundice of newborn

37 Severe neonatal jaundice (kern icterus)

38 Hypoglycemia

39 Child of diabetic mother

40 Neonatal convulsion

41 Necrotizing enterocolitis

42 Retinopathy of prematurity

43 Anemia

44 Rhesus incompatibility

45 Blood group incompatibility

46 Vitamine k defficieny

47 Cerebral hemorrhage

48 Conjuctivitis

49 Infection of umbilicus

50 Sudden infant death syndrome (sids)

Nutritional Deficiency

51 Marasmus

52 Kwashiorkor

53 Vitamin deficiencies

Cardiac Disorders

54 VSD

55 ASD

Pulmonology

56 Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis

Halaman 3 dari 9
57 TBC with HIV

58 TBC with pneumothorak

59 Acute Bronchitis

60 Bronchiolitis

61 Bronchial asthma

62 Status asmaticus

63 Lung emphysema

64 Atelectasis

65 Bronchiectasis

66 COPD

67 SARS

68 Pneumonia

69 Avian influenzae

70 Lung abscess

71 Pulmonary embolism

72 Lung infaction

73 Pleurisy TBC

74 Pleurisy Cancer

75 Pleurisy Lupus

76 Pneumothorax

77 Cystic fibrosis

78 Aspiration pneumonia

Epilepsy and other Seizures

79 Focal epilepsy

80 Generalizet epilepsy

81 Absence seizure

82 Status epilepticus

83 Narcolepsy

84 Sleep apnea syndrome

Acute Abdomen

85 Peritonitis

86 Abscess in pouch of Douglas

87 Illeus

88 Perforation

Halaman 4 dari 9
89 Salphingitis

90 Acute appendicitis

91 Appendicitis abscess

92 Mesenteric liymphadenitis

Stomach and Duodenum

93 Gastritis

94 Gastric/duodenal ulcer

95 Gastrointestinal bleeding

96 Zollinger-ellison syndrome

97 Mollory weiss syndrome

98 Gastroenteritis

99 Hepatitis A

100 Uncomplicated Hepatitis B

101 Active Hepatitis C
102 Colitis
103 Necrotizing enterocolitis
Nefrourologi

104 Acute renal failure

105 Chronic renal failure
106 Nephrotic syndrome
107 Acute glomerulonephritis
108 Chronic glomerulonephritis
109 Interstitial nephritis
110 Renal colic
Urinary stone diseases ot urinary calculi
111
without colic

112 Polycystic kidnays sympotomatic

113 Urinary tract infection
114 Acute tubular necrosis
115 Horse shoe kidney
116 Uncomplicated Pyelonephritis
117 Urinary incontinence
118 Nocturnal and diumal enuresis
Pediatric Neurologic Disorders

Halaman 5 dari 9
119 Meningitis
120 Encephalitis
121 Cerebral abscess
122 Epilepsi
123 Infantile spasms
124 Petit mal epilepsy
125 Febrile convulsion
126 Duchene muscular dystrophy
127 Poliomyelitis
128 Cerebral Palsy
129 Kernicterus
130 Mental Retardation
131 Autism
132 ADHD
Hematology

133 Aplastic/hypoplastic anemia

134 Iron deficiency anemia
135 Macrocytic anemia
136 Hemoglobinopathy
137 Anemia associated with chronic diseases
138 Polycytemia
139 Thrombocytopenia
140 Thrombocytosis
141 Hemophilia
142 Von willebrand’s disease
143 DIC
144 Agranulocytosis
145 Haemorheologic disorders
146 Antiphospholipid syndrome
Infectious Diseases

147 Meningitis
148 Encephalitis
149 Malaria cerebral
150 Tetanus

Halaman 6 dari 9
151 Cerebral Toxoplasmosis
152 Tuberculuma
153 Brain abscess
154 HIV AIDS
Congenital Disorders

155 Hydrocephalus
156 Spina bifida
157 Phenyl ketonuria
Noses and Sinuses

158 Epistaxis
159 Furuncle of nose
160 Acute rhinitis (common cold)
161 Vasomotor rhinitis
162 Allergic rhinitis
163 Chronic rhinitis
164 Rhinitis medicamentosa
165 Acute frontal sinusitis
166 Acute maximallary sinusitis
167 Acute ethmoiditis
168 Chronic sinusitis
169 Deviation of nasal septum
170 Choanal atresia
171 Foreign body in nose
Larynx and Pharynx

172 Pharyangitis
173 Tonsilitis
174 Hypertrophy of adenoids
175 Pseudo-croop acute epiglotitis
Immunological/allergic Reaction
Autoimmune rheumatological and
176
autoimmune orthopedic disorder

177 Uncomplicated SLE

178 Complicated SLE
179 Scleroderma

Halaman 7 dari 9
180 Polyarteritis nodosa
181 Vasculitis lupus
182 Polymyalgia rheumatica
183 Rheumatoid arthritis
184 Anaphylactic reaction
185 Rheumatic fever
186 Juvenile chronic arthritis
187 Henoch-schoenlein purpura
188 Erythema multiforme
189 Atopy
TAMBAHAN

Halaman 8 dari 9
 DAFTAR PENYELIA
NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

Bagian II – REKOMENDASI PENYELIA

Disetujui Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Komentar:

Ketua Kel. Staff Medis Spes Anak: Tanggal:

(Tanda tangan, nama jelas dan lengkap)

(……………………………………………………………………………)

Bagian III – KOMITE MEDIK / Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Komentar:

Ketua Komite Medik / Sub-Komite Kredensial: Tanggal:

(Tanda tangan, nama jelas dan lengkap)

(……………………………………………………………………………)

Halaman 9 dari 9