Asuhan Keperawatan Tetanus

i
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN TETANUS

DI RUANG C RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA
DISUSUN OLEH :
RISTA ROYANI 2004059
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA
2021
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Tetanus di ruang C Rumah Sakit
Bethesda Yogyakarta telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing akademik
dan pembimbing klinik.
Yogyakarta, September 2021
Mengetahui,
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik
Ns. Antonius Andi Nurcahyanto. S.Kep. Dwi Nugroho Heri Saputro. S.kep.
Ns., M.Kep., Sp. Kep.MB., Ph.D
i
PRAKATA
Puji syukur penyusun panjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa atas penyertaan dan
kasih karunia-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan Asuhan
Keperawatan pada Tn. S dengan Teranus di ruang C Rumah Sakit Bethesda Yogy
akarta. Laporan ini disusun untuk memenuhi pendalaman pendokumentasian asuh
an keperawatan medikal bedah. Dalam proses penyusunan laporan ini penyusun te
lah dibantu dan didukung oleh berbagai pihak, untuk itu peneliti ucapkan terima k
asih kepada:
1. Ibu Vivi Retno Intening, S. Kep., Ns., MAN, selaku ketua STIKES
Bethesda Yakkum Yogyakarta.
2. dr. Purwoadi Sujatno, Sp. PD., MPH, selaku direktur RS Bethesda
Yogyakarta.
3. Ibu Ethic Palupi, S.Kep., Ns., MNS, selaku Ketua Prodi Pendidikan
Profesi Ners STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta.
4. Bapak Dwi Nugroho Heri Saputro. S.kep. Ns., M.Kep.,Sp. Kep.MB.,
Ph.D, selaku Perseptor Akademik.
5. Ns. Antonius Andi Nurcahyanto. S.Kep, selaku Preseptor Akademik.
6. Bapak ibu perawat yang telah memberikan banyak bantuan dan bimbingan
serta semangat selama praktik di ruang C RS Bethesda Yogyakarta.
Penyusun menyadari masih banyak kekurangan, maka penyusun mengharapkan kr

itik dan saran yang bersifat membangun demi meningkatkan kesempurnaan askep
ini. Semoga laporan kasus ini bermanfaat sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, September 2021
Penulis
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................i
PRAKATA..............................................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
A. LATAR BELAKANG.................................................................................1
B. RUMUSAN MASALAH............................................................................2
C. TUJUAN PENULISAN..............................................................................2
D. MANFAAT..................................................................................................3
E. SISTEMATIKA PENULISAN...................................................................3
BAB II LANDASAN TEORI................................................................................4
A. DEFINISI......................................................................................................4
B. ANATO MIFISOLOGI.........................................................................................4
C. ETIOLOGI..................................................................................................19
D. MANIFESTASI KLINIS............................................................................20
E. KLASIFIKASI............................................................................................22
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK...............................................................24
G. KOMPLIKASI............................................................................................24
H. PENATALAKSANAAN............................................................................24
I. KONSEP DASAR KEPERAWATAN.......................................................26
J. PATHWAY..................................................................................................27
K. KONSEP DASAR KEPERAWATAN.......................................................28
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN...............................................................34
A. PENGKAJIAN............................................................................................34
B. ANALISA DATA.......................................................................................49
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN................................................................50
D. RENCANA KEPERAWATAN..................................................................52
E. CATATAN PERKEMBANGAN...............................................................59
BAB IV PEMBAHASAN ...................................................................................69
iii
A. PENGKAJIAN..........................................................................................69
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ..............................................................71
C. RENCANA KEPERAWATAN ...............................................................73
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN .....................................................74
E. EVALUASI...............................................................................................78
BAB V PENUTUP...............................................................................................79
A. KESIMPULAN.........................................................................................79
B. SARAN......................................................................................................79
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................80
iv
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tetanus merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh Clostridium
Tetani yang menyebabkan kejang otot dan diikuti oleh kekakuan seluruh
badan. Toksin tetanus (Tetanospasmin) masuk dan menyebar ke sistem saraf
pusat menghambat pelepasan asetikolin, kondisi ini memicu spasme otot
sehingga terjadi resiko cedera (Nurarif & Kusuma, 2015). Pasien beresiko
mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak
dalam sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik (SDKI, 2016). Jika masalah
resiko cedera tidak segera ditangani akan menyebabkan penyakit yang serius
dan mengancam jiwa (Zulkarnain, 2011).
Penyakit tetanus masih sering ditemui di seluruh dunia dan merupakan
penyakit endemik di negara berkembang dengan angka kejadian 1.000.000
pasien setiap tahunnya di dunia. Di Indonesia, insiden penyakit tetanus
menurut WHO (2020) sebayak 391 kasus dan 17 diantaranya menderita
tetanus neonatal data terakhir diperbarui 15 Juli 2020.
Tetanus merupakan penyakit yang disebabkan oleh kuman C. Tetani yang .

menyebabkan kejang otot dan diikuti oleh kekakuan seluruh tubuh. Kuman
masuk melalui luka (luka tusuk, jaringan nekrotik, luka yang terinfeksi) seba
gai Port d’entreee yang lebih beresiko menimbulkan tetanus. Pada luka ters
ebut tercipta kondisi anaerob yang kemudian menjadi lingkungan optimal ba
gi proses germinasi (spora dengan bentuk vegetatif) dan memproduksi tetan
ospasmin dan tetanolisin. Toksin tetanus (Tetanospasmin) kemudian masuk
dan menyebar ke sistem saraf pusat menghambat pelepasan asetikolin, kond
isi ini memicu spasme otot sehingga dapat memunculkan masalah
2
keperawatan pada pasien dengan diagnose tetanus (Nurarif & Kusuma, 201
5).
Peran perawat untuk memberikan asuhan keperawatan secara komperhensif,
salah satunya kepada pasien dengan Tetanus, seperti kasus yang ditemukan
di ruang C terdapat pasien Tn.S dengan Tetanus, berdasarkan hal tersebut
penulis akan memberikan asuhan keperawatan pada Tn.S dengan Tetanus di
ruang C Rumah Sakit Bethesda.
B. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana konsep medis dan asuhan keperawatan pada pasien dengan
tetanus?
C. TUJUAN
Mengetahui gambaran dan mendapatkan pengalaman nyata dalam menera
pkan asuhan keperawatan yang tepat dengan kasus tetanus, menggunakan
pendekatan manajemen keperawatan secara benar, tepat dan sesuai dengan
standar keperawatan secara professional.
D. MANFAAT
1. Bagi mahasiswa
Mahasiswa dapat lebih mendalami materi dan menambah pengetahuan s
erta memperbanyak kompetensi dalam penanganan tetanus.
2. Bagi pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga dapat mengetahui proses penyakit dan kemudian m
engetahui cara pencegahan serta penanganan tetanus.
3. Bagi institusi pendidikan
Mengetahui tingkat kemampuan dan melakukan evaluasi penilaian akhi
r selama pembelajaran. Menambah bahan referensi bacaan tentang asuh
an keperawatan tetanus.
Laporan asuhan keperawatan ini sebagai bahan bacaan dan ilmu penget
ahuan dalam menerapkan asuhan keperawatan pada pasien tetanus saat
melakukan tindakan keperawatan.
3
E. SISTEMATIKA PENULISAN
1. BAB I : PENDAHULUAN
Berisi latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan, manfaat dan s

istematika penulisan.
2. BAB II : LANDASAN TEORI
Berisi konsep medis dan konsep dasar asuhan keperawatan pada

bronkitis.
3. BAB III : PENGELOLAAN KASUS
Berisi kelolaan kasus yang dilakukan kepada pasien, mulai dari

pengkajian hingga catatan perkembangan.
4. BAB IV : PEMBAHASAN
Berisi pembahasan antara kasus kelolaan dan toeri yang ditemukan, dari
pengkajian, diagnosa, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi
5. BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN
Berisi tentang kesimpulan pemberian asuhan keperawatan pada pasien

kelolaan dan saran bagi Institusi, Rumah Sakit dan Mahasiswa.
4
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
Tetanus merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh Clostridium Teta
ni yang menyebabkan kejang otot dan diikuti oleh kekakuan seluruh badan.
Toksin tetanus (Tetanospasmin) masuk dan menyebar ke sistem saraf pus
at menghambat pelepasan asetikolin, kondisi ini memicu spasme otot sehin
gga terjadi resiko cedera (Nurarif & Kusuma, 2015).
B. ANATOMI FISIOLOGI
Sistem persarafan terdiri dari sel-sel saraf yang disebut neuron dan jaringa
n penunjang yang disebut neuroglia . Tersusun membentuk sistem saraf pu
sat (SSP) dan sistem saraf tepi (SST). SSP terdiri atas otak dan medula spi
nalis sedangkan sistem saraf tepi merupakan susunan saraf diluar SSP yan
g membawa pesan ke dan dari sistem saraf pusat. Sistem persarafan berfun
gsi dalam mempertahankan kelangsungan hidup melalui berbagai mekanis
me sehingga tubuh tetap mencapai keseimbangan. Stimulasi yang diterima
oleh tubuh baik yang bersumber dari lingkungan internal maupun eksterna
5
l menyebabkan berbagai perubahan dan menuntut tubuh dapat mengadapta

si sehingga tubuh tetap seimbang. Upaya tubuh dalam mengadaptasi perub
ahan berlangsung melalui kegiatan saraf yang dikenal sebagai kegiatan refl
eks. Bila tubuh tidak mampu mengadaptasinya maka akan terjadi kondisi y
ang tidak seimbang atau sakit.Stimulasi diterima oleh reseptor sistem saraf
yang selanjutnya akan dihantarkan oleh sistem saraf tepi dalam bentuk imp
uls listrik ke sistem saraf pusat. Bagian sistem saraf tepi yang menerima ra
ngsangan disebut reseptor, dan diteruskan menuju sistem saraf pusat oleh s
istem saraf sensoris. Pada sistem saraf pusat impuls diolah dan diinterpreta
si untuk kemudian jawaban atau respon diteruskan kembali melalui sistem
saraf tepi menuju efektor yang berfungsi sebagai pencetus jawaban akhir.
Sistem saraf yang membawa jawaban atau respon adalah sistem saraf moto
rik. Bagian sistem saraf tepi yang mencetuskan jawaban disebut efektor. Ja
waban yang terjadi dapat berupa jawaban yang dipengaruhi oleh kemauan
(volunter) dan jawaban yang tidak dipengaruhi oleh kemauan (involunter).
Jawaban volunter melibatkan sistem saraf somatis sedangkan yang involun
ter melibatkan sistem saraf otonom. Efektor dari sitem saraf somatik adala
h otot rangka sedangkan untuk sistem saraf otonom, efektornya adalah otot
polos, otot jantung dan kelenjar sebasea.
1. Fungsi Saraf :
a. Menerima informasi (rangsangan) dari dalam maupun dari luar tub

uh melalui saraf sensori . Saraf sensori disebut juga Afferent Sensor
y Pathway.
b. Mengkomunikasikan informasi antara sistem saraf perifer dan siste

m saraf pusat.
c. Mengolah informasi yang diterima baik ditingkat medula spinalis

maupun di otak untuk selanjutnya menentukan jawaban atau respon.
6
d. Mengantarkan jawaban secara cepat melalui saraf motorik ke orga

n-organ tubuh sebagai kontrol atau modifikasi dari tindakan. Saraf
motorik disebut juga Efferent Motorik Pathway.
2. Sel Saraf (Neuron):

Merupakan sel tubuh yang berfungsi mencetuskan dan menghantarkan
impuls listrik. Neuron merupakan unit dasar dan fungsional sistem sar
af yang mempunyai sifat exitability artinya siap memberi respon saat t
erstimulasi. Satu sel saraf mempunyai badan sel disebut soma yang m
empunyai satu atau lebih tonjolan disebut dendrit. Tonjolan-tonjolan i
ni keluar dari sitoplasma sel saraf. Satu dari dua ekspansi yang sangat
panjang disebut akson. Serat saraf adalah akson dari satu neuron. Den
drit dan badan sel saraf berfungsi sebagai pencetus impuls sedangkan
akson berfungsi sebagai pembawa impuls. Sel-sel saraf membentuk m
ata rantai yang panjang dari perifer ke pusat dan sebaliknya, dengan d
emikian impuls dihantarkan secara berantai dari satu neuron ke neuron
lainnya. Tempat dimana terjadi kontak antara satu neuron ke neuron la
innya disebut sinaps. Pengahantaran impuls dari satu neuron ke neuro
n lainnya berlangsung dengan perantaran zat kimia yang disebut neuro
transmitte.
3. Jaringan Penunjang:
Jaringan penunjang saraf terdiri atas neuroglia. Neuroglia adalah sel-s
el penyokong untuk neuron-neuron SSP, merupakan 40% dari volume
otak dan medulla spinalis. Jumlahnya lebih banyak dari sel-sel neuron
dengan perbandingan sekitar 10 berbanding satu. Ada empat jenis sel
neuroglia yaitu: mikroglia, epindima, astrogalia, dan oligodendroglia
4. Mikroglia
Mempunyai sifat fagositosis, bila jaringan saraf rusak maka sel-sel ini
bertugas untuk mencerna atau menghancurkan sisa-sisa jaringan yang r
usak. Jenis ini ditemukan diseluruh susunan saraf pusat dan di anggap
berperan penting dalam proses melawan infeksi. Sel-sel ini mempunyai
7
sifat yang mirip dengan sel histiosit yang ditemukan dalam jaringan pe
nyambung perifer dan dianggap sebagai sel-sel yang termasuk dalam si
stem retikulo endotelial sel.
5. Epindima
Berperan dalam produksi cairan cerebrospinal. Merupakan neuroglia y
ang membatasi sistem ventrikel susunan saraf pusat. Sel ini merupaka
n epitel dari pleksus choroideus ventrikel otak.
6. Astroglia
Berfungsi sebagai penyedia nutrisi esensial yang diperlukan oleh neur
on dan membantu neuron mempertahankan potensial bioelektris yang
sesuai untuk konduksi dan transmisi sinaptik. Astroglia mempunyai be
ntuk seperti bintang dengan banyak tonjolan. Astrosit berakhir pada pe
mbuluh darah sebagai kaki I perivaskuler dan menghubungkannya dal
am sistem transpot cepat metabolik. Kalau ada neuron-neuron yang m
ati akibat cidera, maka astrosit akan berproliferasi dan mengisi ruang
yang sebelumnya dihuni oleh badan sel saraf dan tonjolan-tonjolannya.
Kalau jaringan SSP mengalami kerusakan yang berat maka akan terbe
ntuk suatu rongga yang dibatasi oleh astrosit
7. Oligodendroglia
Merupakan sel yang bertanggungjawab menghasilkan myelin dalam S
SP. Setiap oligodendroglia mengelilingi beberapa neuron, membran pl
asmanya membungkus tonjolan neuron sehingga terbentuk lapisan my
elin. Myelin merupakan suatu komplek putih lipoprotein yang merupa
kan insulasi sepanjang tonjolan saraf. Myelin menghalangi aliran ion k
alium dan natrium melintasi membran neuronal.
8. Sistem Saraf Pusat
Sistem saraf pusat terdiri atas otak dan medula spinalis. SSP dibungku
s oleh selaput meningen yang berfungsi untuk melindungi otak dan me
dula spinalis dari benturan atau trauma. Meningen terdiri atas tiga lapi
san yaitu durameter, arachnoid dan piamater.
9. Rongga Epidural
8
Berada diantara tulang tengkorak dan durameter. Rongga ini berisi pe

mbuluh darah dan jaringan lemak yang berfungsi sebagai bantalan. Bil
a cidera mencapai lokasi ini akan menyebabkan perdarahan yang heba
t oleh karena pada lokasi ini banyak pembuluh darah sehingga mengak
ibatkan perdarahan epidural.
10. Rongga Subdural
Berada diantara durameter dan arachnoid, rongga ini berisi berisi caira
n serosa.
11. Rongga Sub Arachnoid
Terdapat diantara arachnoid dan piameter. Berisi cairan cerebrospinali
s yang salah satu fungsinya adalah menyerap guncangan atau shock ab
sorber. Cedera yang berat disertai perdarahan dan memasuki ruang su
b arachnoid yang akan menambah volume CSF sehingga dapat menye
babkan kematian sebagai akibat peningkatan tekanan intra kranial (TI
K).
Otak, terdiri dari otak besar yang disebut cerebrum, otak kecil disebut
cerebellum dan batang otak disebut brainstem. Beberapa karateristik k
has Otak orang dewasa yaitu mempunyai berat lebih kurang 2% dari b
erat badan dan mendapat sirkulasi darah sebenyak 20% dari cardiac ou
t put serta membutuhkan kalori sebesar 400 Kkal setiap hari. Otak mer
9
upakan jaringan yang paling banyak menggunakan energi yang diduku

ng oleh metabolisme oksidasi glukosa. Kebutuhan oksigen dan glukos
a otak relatif konstan, hal ini disebabkan oleh metabolisme otak yang
merupakan proses yang terus menerus tanpa periode istirahat yang ber
arti. Bila kadar oksigen dan glukosa kurang dalam jaringan otak maka
metabolisme menjadi terganggu dan jaringan saraf akan mengalami ke
rusakan. Secara struktural, cerebrum terbagi menjadi bagian korteks y
ang disebut korteks cerebri dan sub korteks yang disebut struktur subk
ortikal. Korteks cerebri terdiri atas korteks sensorik yang berfungsi unt
uk mengenal ,interpretasi impuls sensosrik yang diterima sehingga ind
ividu merasakan, menyadari adanya suatu sensasi rasa/indra tertentu.
Korteks sensorik juga menyimpan sangat banyak data memori sebagai
hasil rangsang sensorik selama manusia hidup. Korteks motorik berfu
ngsi untuk memberi jawaban atas rangsangan yang diterimanya.
1. Struktur sub kortikal
a. Basal ganglia; melaksanakan fungsi motorik dengan merinci dan
b. pusat rangsang nyeri
c. Hipotalamus; pusat tertinggi integrasi dan koordinasi sistem saraf o

tonom dan terlibat dalam pengolahan perilaku insting seperti maka
n, minum, seks dan motivasi
d. Hipofise, Bersama dengan hipothalamus mengatur kegiatan sebagia

n besar kelenjar endokrin dalam sintesa dan pelepasan hormon.
2. Cerebrum
Terdiri dari dua belahan yang disebut hemispherium cerebri dan kedua
nya dipisahkan oleh fisura longitudinalis. Hemisperium cerebri terbagi
menjadi hemisper kanan dan kiri. Hemisper kanan dan kiri ini dihubun
gkan oleh bangunan yang disebut corpus callosum. Hemisper cerebri d
ibagi menjadi lobus-lobus yang diberi nama sesuai dengan tulang diat
asnya, yaitu:
10
a. Lobus frontalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang front

alis
b. Lobus parietalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang pari

etalis
c. Lobus occipitalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang oc

cipitalis
d. Lobus temporalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang te

mporalis
3. Cerebelum (Otak Kecil)
Terletak di bagian belakang kranium menempati fosa cerebri posteri

or di bawah lapisan durameter Tentorium Cerebelli. Di bagian depan
nya terdapat batang otak. Berat cerebellum sekitar 150 gr atau 8-8%
dari berat batang otak seluruhnya. Cerebellum dapat dibagi menjadi
hemisper cerebelli kanan dan kiri yang dipisahkan oleh vermis. Fung
si cerebellum pada umumnya adalah mengkoordinasikan gerakan-ge
rakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna.
4. Batang Otak atau Brainstern

Terdiri atas diencephalon, mid brain, pons dan medula oblongata. M
erupakan tempat berbagai macam pusat vital seperti pusat pernafasan
pusat vasomotor, pusat pengatur kegiatan jantung dan pusat muntah,
bersin dan batuk.
5. Komponen Saraf Kranial

a. Komponen sensorik somatik : N I, N II, N VIII
b. Komponen motorik omatik : N III, N IV, N VI, N XI, N XII
c. Komponen campuran sensorik somatik dan motorik somatik : N V,
N VII, N IX, N X
11
d. Komponen motorik viseral

Eferen viseral merupakan otonom mencakup N III, N VII, N IX, N
X.
e. Komponen eferen viseral yang 'ikut' dengan beberapa saraf kranial
ini, dalam sistem saraf otonom tergolong pada divisi parasimpatis k
ranial.
 Olfactorius
Saraf ini berfungsi sebagai saraf sensasi penghidu, yang terleta
k dibagian atas dari mukosa hidung di sebelah atas dari concha
nasalis superior.
 NOptikus
Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan sara
f eferen sensori khusus. Pada dasarnya saraf ini merupakan pen
onjolan dari otak ke perifer.
 Oculomotorius
Saraf ini mempunyai nucleus yang terdapat pada mesensephalo
n. Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mat
a
 Trochlearis
Pusat saraf ini terdapat pada mesencephlaon. Saraf ini mensara
fi muskulus oblique yang berfungsi memutar bola mata
 Trigeminus
Saraf ini terdiri dari tiga buah saraf yaitu saraf optalmikus, sara
f maxilaris dan saraf mandibularis yang merupakan gabungan s
araf sensoris dan motoris. Ketiga saraf ini mengurus sensasi u
mum pada wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, m
ulut, gigi dan meningen.
 Abducens
Berpusat di pons bagian bawah. Saraf ini menpersarafi muskul
us rectus lateralis. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan bol
12
a mata dapat digerakan ke lateral dan sikap bola mata tertarik k

e medial seperti pada Strabismus konvergen.
 Facialias
Saraf ini merupakan gabungan saraf aferen dan eferen. Saraf af
eren berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan
saraf eferent untuk otot wajah.
 Statoacusticus
Saraf ini terdiri dari komponen saraf pendengaran dan saraf ke
seimbangan
 Glossopharyngeus
Saraf ini mempersarafi lidah dan pharing. Saraf ini mengandun
g serabut sensori khusus. Komponen motoris saraf ini menguru
s otot-otot pharing untuk menghasilkan gerakan menelan. Sera
but sensori khusus mengurus pengecapan di lidah. Disamping i
tu juga mengandung serabut sensasi umum di bagian belakang
lidah, pharing, tuba, eustachius dan telinga tengah.
 Vagus
Saraf ini terdiri dari tiga komponen:
a) komponen motoris yang mempersarafi otot-otot pharing yan
g menggerakkan pita suara,
b) komponen sensori yang mempersarafi bagian bawah pharin
g,
c) komponen saraf parasimpatis yang mempersarafi sebagian a
lat-alat dalam tubuh.
 Accesorius
Merupakan komponen saraf kranial yang berpusat pada nucleu
s ambigus dan komponen spinal yang dari nucleus motoris seg
men C 1-2-3. Saraf ini mempersarafi muskulus Trapezius dan
Sternocieidomastoideus.
 Hypoglosus
Saraf ini merupakan saraf eferen atau motoris yang mempersar
13
afi otot-otot lidah. Nukleusnya terletak pada medulla di dasar v

entrikularis IV dan menonjol sebagian pada trigonum hypoglos
i.
medula spinalis merupakan perpanjangan medula oblongata ke arah ka

udal di dalam kanalis vertebralis mulai setinggi cornu vertebralis cervi
calis I memanjang hingga setinggi cornu vertebralis lumbalis I - II. Te
rdiri dari 31 segmen yang setiap segmennya terdiri dari satu pasang sa
raf spinal. Dari medula spinalis bagian cervical keluar 8 pasang , dari
bagian thorakal 12 pasang, dari bagian lumbal 5 pasang dan dari bagia
14
n sakral 5 pasang serta dari coxigeus keluar 1 pasang saraf spinalis. Se

perti halnya otak, medula spinalispun terbungkus oleh selaput me ning
es yang berfungsi melindungi saraf spinal dari benturan atau cedera.
pusat koordinasi refleks yang berpusat di medula spinalis.Disepanjang
medulla spinalis terdapat jaras saraf yang berjalan dari medula spinalis
menuju otak yang disebut sebagai jaras acenden dan dari otak menuju
medula spinalis yang disebut sebagai jaras desenden. Subsatansia alba
berisi berkas-berkas saraf yang berfungsi membawa impuls sensorik d
ari sistem tepi saraf tepi ke otak dan impuls motorik dari otak ke saraf
tepi. Substansia grisea berfungsi sebagai pusat koordinasi refleks yang
berpusat dimeudla spinalis.
Refleks-refleks yang berpusat di sistem saraf puast yang bukan medul

a spinalis, pusat koordinasinya tidak di substansia grisea medula spina
lis. Pada umumnya penghantaran impuls sensorik di substansia alba m
edula spinalis berjalan menyilang garis tenga. ImPuls sensorik dari tub
uh sisi kiri akan dihantarkan ke otak sisi kanan dan sebaliknya. Demik
ian juga dengan impuls motorik. Seluruh impuls motorik dari otak yan
g dihantarkan ke saraf tepi melalui medula spinalis akan menyilang.
Upper Motor Neuron (UMN) adalah neuron-neuron motorik yang bera

sal dari korteks motorik serebri atau batang otak yang seluruhnya (den
gan serat saraf-sarafnya ada di dalam sistem saraf pusat. Lower motor
neuron (LMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari sistem
saraf pusat tetapi serat-serat sarafnya keluar dari sistem saraf pusat da
n membentuk sistem saraf tepi dan berakhir di otot rangka. Gangguan
fungsi UMN maupun LMN menyebabkan kelumpuhan otot rangka, tet
api sifat kelumpuhan UMN berbeda dengan sifat kelumpuhan UMN.
Kerusakan LMN menimbulkan kelumpuhan otot yang 'lemas', ketegan
gan otot (tonus) rendah dan sukar untuk merangsang refleks otot rangk
a (hiporefleksia). Pada kerusakan UMN, otot lumpuh (paralisa/paresa)
15
dan kaku (rigid), ketegangan otot tinggi (hipertonus) dan mudah ditim
bulkan refleks otot rangka (hiperrefleksia). Berkas UMN bagian medi
al, dibatang otak akan saling menyilang. Sedangkan UMN bagian Inte
rnal tetap berjalan pada sisi yang sama sampai berkas lateral ini tiba di
medula spinalis. Di segmen medula spinalis tempat berkas bersinap de
ngan neuron LMN. Berkas tersebut akan menyilang. Dengan demikian
seluruh impuls motorik otot rangka akan menyilang, sehingga kerusak
an UMN diatas batang otak akan menimbulkan kelumpuhan pada oto
t-otot sisi yang berlawanan.
Salah satu fungsi medula spinalis sebagai sistem saraf pusat adalah se
bagai pusat refleks. Fungsi tersebut diselenggarakan oleh substansia gr
isea medula spinalis. Refleks adalah jawaban individu terhadap rangsa
ng, melindungi tubuh terhadap pelbagai perubahan yang terjadi baik di
lingkungan internal maupun di lingkungan eksternal. Kegiatan refleks
terjadi melalui suatu jalur tertentu yang disebut lengkung refleks.
Fungsi medula spinalis
1. Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornu
ventralis.
2. Mengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tungkai
3. Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju cereb

ellum
4. Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh.
Lengkung refleks
a. Reseptor: penerima rangsang
b. Aferen: sel saraf yang mengantarkan impuls dari reseptor ke sistem

saraf pusat (ke pusat
refleks)
16
c. Pusat refleks : area di sistem saraf pusat (di medula spinalis: substa
nsia grisea), tempat terjadinya sinap ((hubungan antara neuron den
gan neuron dimana terjadi pemindahan /penerusan impuls)
d. Eferen: sel saraf yang membawa impuls dari pusat refleks ke sel ef
ektor. Bila sel efektornya berupa otot, maka eferen disebut juga neu
ron motorik (sel saraf /penggerak)
e. Efektor: sel tubuh yang memberikan jawaban terakhir sebagai jawa

ban refleks. Dapat berupa sel otot (otot jantung, otot polos atau otot
rangka), sel kelenjar.
Sistem Saraf Tepi

Kumpulan neuron diluar jaringan otak dan medula spinalis membe
ntuk sistem saraf tepi (SST). Secara anatomik digolongkan ke dala
m saraf-saraf otak sebanyak 12 pasang dan 31 pasang saraf spinal.
Secara fungsional, SST digolongkan ke dalam: a) saraf sensorik (af
eren) somatik : membawa informasi dari kulit, otot rangka dan send
i, ke sistem saraf pusat, b) saraf motorik (eferen) somatik : memba
wa informasi dari sistem saraf pusat ke otot rangka, c) saraf sesnsor
ik (eferen) viseral : membawa informasi dari dinding visera ke siste
m saraf pusat, d) saraf mototrik (eferen) viseral : membawa inform
asi dari sistem saraf pusat ke otot polos, otot jantung dan kelenjar.
Saraf eferen viseral disebut juga sistem saraf otonom. Sistem saraf t
epi terdiri atas saraf otak (s.kranial) dan saraf spinal.
Saraf Otak (s.kranial)

Bila saraf spinal membawa informasi impuls dari perifer ke medula
spinalis dan membawa impuls motorik dari medula spinalis ke perif
er, maka ke 12 pasang saraf kranial menghubungkan jaras-jaras ters
ebut dengan batang otak. Saraf cranial sebagian merupakan saraf ca
mpuran artinya memiliki saraf sensorik dan saraf motorik.
17
Saraf Spinal
Tiga puluh satu pasang saraf spinal keluar dari medula apinalis dan
kemudian dari kolumna vertabalis melalui celah sempit antara ruas-
ruas tulang vertebra. Celah tersebut dinamakan foramina interverte
brelia. Seluruh saraf spinal merupakan saraf campuran karena men
gandung serat-serat eferen yang membawa impuls baik sensorik ma
upun motorik. Mendekati medula spinalis, serat-serat eferen memis
ahkan diri dari serat –serat eferen. Serat eferen masuk ke medula sp
inalis membentuk akar belakang (radix dorsalis), sedangkan serat e
feren keluar dari medula spinalis membentuk akar depan (radix ven
tralis). Setiap segmen medula spinalis memiliki sepasang saraf spin
al, kanan dan kiri. Sehingga dengan demikian terdapat 8 pasang sar
af spinal servikal, 12 pasang saraf spinal torakal, 5 pasang saraf spi
nal lumbal, 5 pasang saraf spinal sakral dan satu pasang saraf spinal
koksigeal. Untuk kelangsungan fungsi integrasi, terdapat neuron-ne
uron penghubung disebut interneuron yang tersusun sangat bervaria
si mulai dari yang sederhana satu interneuron sampai yang sangat k
ompleks banyak interneuron. Dalam menyelenggarakan fungsinya,
tiap saraf spinal melayani suatu segmen tertentu pada kulit, yang di
sebut dermatom. Hal ini hanya untuk fungsi sensorik. Dengan demi
kian gangguan sensorik pada dermatom tertentu dapat memberikan
gambaran letak kerusakan.
Sistem Saraf Somatik
Dibedakan 2 berkas saraf yaitu saraf eferen somatik dan eferen vise
ral. Saraf eferen somatik : membawa impuls motorik ke otot rangka
yang menimbulkan gerakan volunter yaitu gerakan yang dipengaru
hi kehendak. Saraf eferen viseral : membawa impuls mototrik ke ot
ot polos, otot jantung dan kelenjar yang menimbulkan gerakan/kegi
atan involunter (tidak dipengaruhi kehendak). Saraf-saraf eferen vis
eral dengan ganglion tempat sinapnya dikenal dengan sistem saraf
18
otonom yang keluar dari segmen medula spinalis torakal 1 – Lumb

al 2 disebut sebagai divisi torako lumbal (simpatis). Serat eferen vis
eral terdiri dari eferen preganglion dan eferen postganglion. Gangli
on sistem saraf simpatis membentuk mata rantai dekat kolumna ver
tebralis yaitu sepanjang sisiventrolateral kolumna vertabralis, deng
an serat preganglion yang pendek dan serat post ganglion yang panj
ang. Ada tiga ganglion simpatis yang tidak tergabung dalam gangli
on paravertebralis yaitu ganglion kolateral yang terdiri dari ganglio
n seliaka, ganglion mesenterikus superior dan ganglion mesenteriku
s inferior. Ganglion parasimpatis terletak relatif dekat kepada alat y
ang disarafinya bahkan ada yang terletak didalam organ yang diper
sarafi .
(Irianto, 2012).
C. ETIOLOGI
C. tetani adalah bakteri Gram positif anaerob yang ditemukan di tanah dan
kotoran binatang.Bakteri ini berbentuk batang dan memproduksi spora, me
mberikan gambaran klasik seperti stik drum, meski tidak selalu terlihat. Sp
ora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan beberapa tahun. C. tetani merupa
kan bakteri yang motil karena memiliki flagella, dimana menurut antigen f
lagellanya, dibagi menjadi 11 strain dan memproduksi neurotoksin yang sa
ma. Spora yang diproduksi oleh bakteri ini tahan terhadap banyak agen des
infektan baik agen fisik maupun agen kimia. Spora C. tetani dapat bertaha
n dari air mendidih selama beberapa menit (meski hancur dengan autoclav
e pada suhu 121° C selama 15-20 menit). Jika bakteri ini menginfeksi luka
seseorang atau bersamaan dengan benda lain, bakteri ini akan memasuki tu
buh penderita tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospas
min (Danawan, 2017)
19
D. MANIFESTASI KLINIS
Masa inkubasi Clostridium tetani sekitar 3-14 hari. Gejala yang khas dari
penyakit ini berupa kekakuan dan spasme otot. Kekakuan otot biasanya ter
jadi pada otot masseter, otot perut, dan tulang belakang. Spasme otot biasa
nya bersifat intermiten dengan interval waktu yang berbeda-beda tergantun
g dari tingkat keparahan penyakit. Gejala yang pertama kali muncul adalah
trismus atau rahang yang terkunci.
Tetanus memiliki gejala klinik yang luas dan beragam. Secara klinis dibed
akan menjadi 4 macam:
1. Tetanus umum
Bentuk ini merupakan gambaran tetanus yang paling sering dijumpai.
Terjadinya bentuk ini berhubungan dengan jalan masuk kuman.Biasa
nya dimulai dengan trismusdan risus sardonikus, lalu berproses ke sp
asme umum dan opistotonus. Dalam 24 – 48 jam dari kekakuan otot
menjadi menyeluruh sampai keekstremitas.
Kekakuan otot rahang terutama masseter menyebabkan mulut sukar
dibuka, sehingga penyakit ini juga disebut lock jaw. Selain kekakuan
otot masseter, pada muka juga terjadi kekakuan otot muka sehingga
muka menyerupai muka meringis kesakitan yang disebut risus sardo
nikus (alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan kebawah,
bibir tertekan kuat pada gigi). Kekakuan otot–otot leher bagian belak
ang menyebabkan nyeri waktu melakukan fleksi leher dan tubuh sehi
ngga memberikan gejalakuduk kaku sampai opistotonus.
Selain kekakuan otot yang luas biasanya diikuti kejang umum tonik
baik secaraspontan maupun hanya dengan rangsangan minimal (raba
an, sinar dan bunyi). Kejang menyebabkan lengan fleksi dan adduksi
serta tangan mengepal kuat dan kaki dalamposisi ekstensi. Kesadara
n penderita tetap baik walaupun nyeri yang hebat serta ketakutan yan
g menonjol sehingga penderita nampak gelisah dan mudah terangsan
g. Spasme otot–otot laring dan otot pernapasan dapat menyebabkan
gangguan menelan, asfiksia dan sianosis.
20
Retensi urine sering terjadi karena spasme sfincter kandung kemih.

Kenaikan temperatur badan umumnya tidak tinggi tetapi dapat disert
ai panas yang tinggi sehingga harus hati–hati terhadap komplikasi at
au toksin menyebar luas dan mengganggu pusat pengatur suhu tubuh.
Pada kasus yang berat mudah terjadi overaktivitas simpatis berupata
kikardi, hipertensi yang labil, berkeringat banyak, panas yang tinggi
dan aritmiajantung
2. Tetanus lokal
Bentuk ini sebenarnya banyak akan tetapi kurang dipertimbangkan k
arenagambaran klinis tidak khas. Bentuk tetanus ini berupa nyeri, ke
kakuan otot–otot pada bagian proksimal dari tempat luka. Tetanus lo
kal adalah bentuk ringan dengan angka kematian 1%, kadang–kadan
g bentuk ini dapat berkembang menjadi tetanus umum
3. Tetanus cephalic
Merupakan salah satu varian tetanus lokal. Terjadinya bentuk ini bila
luka mengenai daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, otitis media
kronis dan jarang akibattonsilektomi. Gejala berupa disfungsi saraf l
oanial antara lain n. III, IV, VII, IX, X, XI,dapat berupa gangguan se
ndiri–sendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapahari ba
hkan berbulan–bulan. Cephalic Tetanus dapat berkembang menjadi t
etanus umum.Pada umumnya prognosis bentuk cephalic tetanus jele
k
4. Tetanus neonatal
Tetanus neonatal didefinisikan sebagai suatu penyakit yang terjadi p
ada anakyang memiliki kemampuan normal untuk menyusu dan men
angis pada 2 hari pertama kehidupannya. Namun, anak kehilangan k
emampuan ini antara hari ke-3 sampai hari ke-28 sertamenjadi kaku
dan spasme. Tetanus neonatal, biasa terjadi karena proses melahirka
n yangtidak bersih. Gejala klinisnya biasa terjadi pada minggu kedua
kehidupan, ditandaidengan kelemahan dan ketidakmampuan menyus
u, kadang disertai opistotonus. (Perdossi, 2012).
21
E. KLASIFIKASI
Menurut Kliegman et al., (2011) klasifikasi Tetanus dibagi menjadi:
1. Tetanus lokal
Tetanus lokal merupakan bentuk penyakit tetanus yang ringan dengan

angka kematian sekitar 1%. Gejalanya meliputi kekakuan dan spasme
yang menetap disertai rasa sakit pada otot disekitar atau proksimal
luka. Tetanus lokal dapat berkembang menjadi tetanus umum.
2. Tetanus sefal
Bentuk tetanus lokal yang mengenai wajah dengan masa inkubasi 1-2
hari, yang disebabkan oleh luka pada daerah kepala atau otitis media
kronis. Gejalanya berupa trismus, disfagia, rhisus sardonikus dan
disfungsi nervus kranial. Tetanus sefal jarang terjadi, dapat
berkembang menjadi tetanus umum dan prognosisnya biasanya jelek.
3. Tetanus umum
Bentuk tetanus yang paling sering ditemukan. Gejala klinis dapat

berupa berupa trismus, iritable, kekakuan leher, susah menelan,
kekakuan dada dan perut (opisthotonus), fleksi-abduksi lengan serta
ekstensi tungkai, rasa sakit dan kecemasan yang hebat serta kejang
umum yang dapat terjadi dengan rangsangan ringan seperti sinar,
suara dan sentuhan dengan kesadaran yang tetap baik.
4. Tetanus neonatorum
Tetanus yang terjadi pada bayi baru lahir, disebabkan adanya infeksi
tali pusat, umumnya karena teknik pemotongan tali pusat yang aseptik
dan ibu yang tidakmendapat imunisasi yang adekuat. Gejala yang
sering timbul adalah ketidakmampuan untuk menetek, kelemahan,
irritable diikuti oleh kekakuan dan spasme. Posisi tubuh klasik:
trismus, kekakuan pada otot punggung menyebabkan opisthotonus
yang berat dengan lordosis lumbal. Bayi mempertahankan ekstremitas
atas fleksi pada siku dengan tangan mendekap dada, pergelangan
22
tangan fleksi, jari mengepal, ekstremitas bawah hiperekstensi dengan

dorsofleksi pada pergelangan dan fleksi jari-jari kaki. Kematian
biasanya disebabkan henti nafas, hipoksia, pneumonia,
kolaps sirkulasi dan kegagalan jantung paru.
Derajat penyakit tetanus menurut modifikasi dari klasifikasi Ablett’s:
1. Grade I (ringan)
Trismus ringan, spastisitas general, tidak ada distress

pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia.
2. Grade II (sedang)
Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan hingga

sedang dengan durasi pendek, takipnea ≥ 30 kali/menit, disfagia
ringan.
3. Grade III A (berat)
Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang

memanjang, distres pernapasan dengan takipnea ≥ 40
kali/menit,apneic spell, disfagia berat, takikardia ≥ 120
kali/menit.
4. Grade III B (sangat berat)
Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom berat yang
melibatkan sistem kardiovaskuler. Hipertensi berat dan takikardia
bergantian dengan hipotensi relatif dan bradikardia, salah satunya
dapat menjadi persisten
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang pada klien dengan tetanus meliputi:
1. Pemeriksaan cultur : C. tetani (+)
2. Pemeriksaan laboratorium : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai
myoglobinuria
3. Pemeriksaan EKG dapat terlihat aritmia ventrikuler (Danawan, 2017)
23
G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang berbahaya dari tetanus adalah hambatan pada jalan napas
sehingga pada tetanus yang berat , terkadang memerlukan bantuan ventilat
or. Sekitar kurang lebih 78% kematian tetanus disebabkan karena komplik
asinya. Kejang yang berlangsung terus menerus dapat mengakibatkan frakt
ur dari tulang spinal dan tulang panjang, serta rabdomiolisis yang sering di
ikuti oleh gagal ginjal akut.
Infeksi nosokomial umum sering terjadi karena rawat inap yang berkepanj
angan. Infeksi sekunder termasuk sepsis dari kateter, pneumonia yang dida
pat di rumah sakit, dan ulkus dekubitus. Emboli paru sangat bermasalah pa
da pengguna narkoba dan pasien usia lanjut. Aspirasi pneumonia merupak
an komplikasi akhir yang umum dari tetanus, ditemukan pada 50% -70% d
ari kasus diotopsi. Salah satu komplikasi yang sulit ditangani adalah gangg
uan otonom karena pelepasan katekolamin yang tidak terkontrol. Ganggua
n otonom ini meliputi hipertensi dan takikardi yang kadang berubah menja
di hipotensi dan bradikardi. Walaupun demikian, pemberian magnesium su
lfat saat gejala tersebut sangat bisa diandalkan. Magnesium sulfat dapat me
ngontrol gejala spasme otot dan disfungsi otonom. (Danawan, 2017)
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pasien tetanus secara garis besar terdiri atas tatalaksana u
mum dan khusus. Pada penatalaksanaan umum, hal-hal yang harus diperha
tikan adalah sebagai berikut:
1. Tercukupinya kebutuhan cairan dan nutrisi.
1. Menjaga saluran napas agar tetap bebas.
2. Penanganan spasme, diazepam menjadi pilihan pertama.
3. Mencari port d’entree. Penatalaksanaan khusus tetanus terdiri dari

pemberian ATS atau Human tetanus Imunoglobulin (HTIG) dan
antibiotika. Tujuan pemberian ATS dan HTIG adalah untuk menetralisasi
24
toksin yang beredar di dalam darah dan dapat juga diberikan sebagai
profilaksis WHO(2008) dalam Ni Komang(2014).
Netralisasi Indikasi Dosis Kontraindikasi Kekurangan

Toksin
ATS ATS hanya efekt 100.000 IU d Berhati-hati aka Ketersedia a
if pada luka baru engan 50.000 n reaksi anafila n di pelayana
(kurang dari 6 ja IU intramusc ksis n kesehatan s
m) dan harus seg ular (IM) dan aat ini sulit d
era dilanjutkan d 50.000 IU int i dapat
engan imunisasi ravena (IV)
Masa kadalu
aktif
arsa pendek
HTIG HTIG hanya dap 3.000-6.000 I Riwayat hiperse Ketersedia a
at menghilangka U secara IM nsitivitas terhad n di pelayana
n toksin tetanus dengan dosis ap HTIG n kesehatan
yang belum beri Tungga cukup
katan dengan uju
Masa kadalu
ng saraf
arsa lebih la
ma
I. PENCEGAHAN
Seorang penderita yang terkena tetanus tidak imun terhadap serangan ulan
gan artinya dia mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat tetanu
s bila terjadi luka sama seperti orang lainnya yang tidak pernah di imunisas
i. Tidak terbentuknya kekebalan pada penderita setelah ianya sembuh dikar
enakan toksin yang masuk kedalam tubuh tidak sanggup untuk merangsan
g pembentukkan antitoksin ( karena tetanospamin sangat poten dan toksisit
asnya bisa sangat cepat, walaupun dalam konsentrasi yang minimal, yang
mana hal ini tidak dalam konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pem
bentukan kekebalan). Ada beberapa kejadian dimana dijumpai natural imu
nitas. Hal ini diketahui sejak C. tetani dapat diisolasi dari tinja manusia. M
25
ungkin organisme yang berada didalam lumen usus melepaskan imunogeni

c quantity dari toksin. Ini diketahui dari toksin dijumpai anti toksin pada se
rum seseorang dalam riwayatnya belum pernah di imunisasi, dan dijumpai/
adanya peninggian titer antibodi dalam serum yang karakteristik merupaka
n reaksi secondary imune response pada beberapa orang yang diberikan im
unisasi dengan tetanus toksoid untuk pertama kali. Dengan dijumpai natura
l imunitas ini, hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa insiden tetanus
tidak tinggi, seperti yang semestinya terjadi pada beberapa negara dimana
pemberian imunisasi tidak lengkap/ tidak terlaksana dengan baik. Sampai
pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satu-
satunya cara dalam pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pe
mberian imunisasi telah dapat dimulai sejak anak berusia 2 bulan, dengan
cara pemberian imunisasi aktif ( DPT atau DT ), (Danawan,2017).
26
J. PATHWAY
Terpapart kuman, C. Tetani
Eksotoksin
Pengangkutan toksin melawati saraf

motorik
Ganglion sumsum tulang otak Saraf otonom

belakang
Menempel pada Mengenai saraf simpatis

Tonus Otot Cerebrak gangliosides
Menjadi kaku Kekakuan dan kejang Hepertermi Hipoksia

khas tetanus berat
Hilangnya keseimbangan tonus otot O2 diotak
Kekakuan otot Kesadaran
Perfusi jaringan
Sistem Pencernaan Sistem pernafasan
tidak efektif
Gangguan Gangguan
menelan Bersihan jalan
pertukaran gas
nafas tidak efektif
Defisit Nutrisi
(Danawan,2017)
27
K. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Data Subjektif
1) Keluarga mengeluhkan klien kejang-kejang.
2) Keluarga mengatakan klien terkena luka yang dalam di bagian
tubuh akibat paku, pecahan botol/kaca, dan lain-lain yang koto
r atau berkarat atau luka bakar.
3) Keluarga mengatakan klien belum pernah mendapatkan imunis
asi DPT
4) Klien atau keluarga mengeluhkan sesak nafas
5) Klien mengeluh tidak bisa BAB
b. Data Objektif
1) Tampak cyanosis perifer maupun central (bibir) klien.
2) Hasil AGD mungkin normal atau berubah.
3) Adanya disritmia, tachycardia, hipertensi dan perdarahan
4) Suhu tubuh meningkat awalnya 38 - 40°C atau febris sampai k
e terminal 43 - 44°C.
5) Klien tampak iritabilitas (awal), kelemahan, konvulsi (akhir), k
elumpuhan satu atau beberapa saraf otak.
6) Terdapat distensi kandung kemih akibat retensi urine dan urine
output tidak ada/oliguria.
7) Bising usus saat auskultasi kurang dari normal atau tidak ada s
ama sekali.
8) Klien mengungkapkan skala nyeri yang dirasakan dan wajah ta
mpak meringis menahan nyeri.
9) Klien tampak berkeringat berlebih (hiperhidrasi).
10) Awalnya didahului trismus, spasme otot muka dengan peningk
atan kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot kaku dan kesulit
28
an menelan. Apabila hal ini berlanjut terus maka akan terjadi st

atus konvulsi dan kejang umum.
11) Terdengar suara nafas tambahan, seperti rhonchi, crekels, gargl
ing, dan lain-lain
12) Tampak klien mengeluarkan air liur atau lendir berlebihan.
13) Klien tidak mampu melakukan batuk efektif.
14) Klien tampak kejang-kejang.
i. Tampak adanya kontraksi otot-otot pernafasan atau otot lainny
a saat palpasi.
15) Akral teraba dingin akibat hipertermia atau dingin akibat gang
guan perfusi.
16) Klien tampak sulit membuka mulut, sulit menelan makanan ab
hkan air.
17) TTV abnormal: TD meningkat (>120/80 mmHg), HR meningk
at (>100 x/menit), RR meningkat (>20 x/menit)
2. Diagnosis Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpuka
n sputum pada trakea dan spasme otot pernafasan ditandai dengan b
unyi nafas ronchi, sianosis, dyspneu, batuk tidak efektif disertai den
gan sputum dan atau lendir.
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan jalan nafas terganggu

akibat spasme otototot pernafasan ditandai dengan kejang rangsang
kontraksi otot-otot pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menu
mpuk.
c. Gangguan pertukaran gas berhubugan dengan ketidakseimbangan p

erfusi ventilasi ditandai dengan hipoksia, dispnea, AGD abnormal,
sianosis, akral dingin.
29
d. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsen

trasi O2 dalam darah dan perubahan afinitas Hb – Oksigen ditandai
dengan sianosis.
e. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan neuromuscul

ar (penurunan reflek menelan) ditandai dengan kesukaran membuk
a mulut, klien tidak dapat menelan makanan.
f. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimia (terhambatnya p

elepasan myoneural junction ke otot) dan kurangnya asupan O2 ke
otot ditandai dengan penilaian melaporkan nyeri secara verbal atau
non verbal, TD meningkat (>120/80 mmHg), HR meningkat (>100
x/menit), RR meningkat (>20 x/menit), wajah tampak menahan nye
ri.
g. Defisit nutrisi kurang berhubungan dengan ketidakmampuan mem

asukkan makanan dan mengabsorbsi makanan ditandai dengan klie
n tidak mampu membuka mulut dan menelan, asupan makanan klie
n sedikit, BB menurun.
h. Konstipasi berhubungan dengan statis otot saluran pencernaan akib

at kelemahan neurologist ditandai dengan pasien mengeluh tidak bi
sa BAB.
i. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan iritan, kimia aki

bat masuknya toksin tetanolisin ditandai dengan rusaknya jaringan
yang lebih luas, klien mengeluh nyeri.
j. Hipertermia berhubungan dengan efek toksin (bakterimia) yang dit

andai dengan suhu tubuh 38-40oC, hiperhidrasi, sel darah putih lebi
h dari 10.000 /mm3 .
k. Kelelahan berhubungan dengan kondisi fisiologis akibat penurunan

jumlah masukan O2 ke tubuh ditandai dengan klien tampak lemah,
pucat, kekuatan otot menurun.
30
l. Risiko jatuh berhubungan dengan aktifitas kejang.

3. Rencana Keperawatan
Diagnosis Keperawatan Tindakan keperawatan Rasional

dan data penunjang Tujuan dan kritera tindakan
Setelah diberikan askep selama 1. Kaji fungsi pernafasan (bu 1. Penurunan bunyi nafas dapat
Diagnosis 1. …x… diharapkan pasien mam nyi nafas, kecepatan nafas, menimbulkan atelektasis. Ron
Bersihan jalan nafas tidak e pu mempertahankan jalan nafa dan kedalaman) ki, mengi menunjukkan akum
fektif s yang paten. Kriteria hasil : ulasi sekret / ketidakmampuan
a. Bunyi nafas vesikuler 2. Berikan pasien posisi semi membersihkan jalan nafas yan
b. RR normal fowler dan bantu pasien u g dapat menimbulkan peningk
c. Tidak ada tanda-tanda sia ntuk batuk dan latihan naf atan kerja pernafasan
nosis dan pucat as dalam.
d. Tidak ada sputum 3. Bersihkan sekret dari mul 2. Posisi membantu memaksimal
ut dan trakea (penghisapan kan ekspansi paru dan menuru
sesuai keperluan) nkan upaya pernafasan. Latiha
n nafas dalam membuka area
4. Beri obat-obatan sesuai in atelektasis dan meningkatkan
dikasi Mukolitik gerakan sekret ke dalam jalan
nafas besar untuk dikeluarkan
3. Mencegah aspirasi / obstruksi.

Penghisapan dilakukan jika pa
sien tidak mampu mengeluark
an sekret
4. Mukolitik menurunkan kekent

alan sekret / sputum sehingga
mudah untuk dikeluarkan
31
Diagnosis 2.
Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keper 1. Observasi ; RR, suhu, suar
awatan diharapkan pola nafas p a nafas 1. Kecepatan biasanya meningka
asien efektif dengan kriteria : 2. Berikan posisi flower/sem t. Dipsnea dan terjadi peningk
a. Pasien tidak sesak i flower. atan kerja nafas. Pernafasan d
b. RR normal, suara nafas bers angkal. Ekspansi dada terbatas
ih, suhu normal. 3. Berikan oksigen yang dile yang berhubungan dengan atel
c. Tidak ada kontraksi otot-oto mbabkan sesuai indikasi ektasis dan atau nyeri dada ple
t pernapasan yang berlebiha 4. Berikan humidifikasi tamb uritik
n ahan 2. Duduk tinggi memungkinkan
d. Tidak ditemukan : batuk, P ekspansi paru dan memudahka
CH , Retraksi, Sianosis. n pernafasan. Pengubahan pos
isi dan ambulansi meningkatk
an pengisian udara segmen pa
ru berbeda sehingga memperb
aiki difusi gas
3. Memaksimalkan bernafas dan
menurunkan kerja nafas
4. Memberikan kelembaban pad
a membrane mukosa dan mem
bantu pengenceran secret untu
k memudahkan pembersihan
Diagnosis 3.
Gangguan pertukaran gas Setelah dilaksakan asuhan kepe 1. Kaji frekuensi,
rawatan selama …x… diharap kedalaman, dan 1. Manifestasi distress pernafasan
kan pertukaran gas dalam alveo kemudahan bernafas tergantung pada/indikasi derajat
32
li adekuat dengan kriteria : 2. Pantau Analisa Gas keterlibatan paru dan status
a. Akral hangat Darah, nadi oksimetri. kesehatan umum
b. Tidak ada tanda sianosis 3. Pertahankan kepatenan 2. Mengevaluasi proses penyakit
c. Tidak ada hipoksia jaringa jalan nafas. dan memudahkan terapi paru
n 4. Berikan terapi oksigen 3. Untuk memberikan jalan masuk
d. Saturasi oksigen perifer 90 dengan benar. udara ke saluran pernapasan
% yang adekuat.
4. Tujuan terapi oksigen adalah
mempertahankan PaO2 diatas
60 mmHg. Oksigen diberikan
dengan metode yang
memberikan pengiriman tepat
dalam toleransi pasien
33
34
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 20 September 2021 pukul : 07.15 WIB
Ruang : C oleh : Mhs.Rista
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Tn. S
Tempat/tanggal lahir(umur) : Sleman, 30 Desember 1974 (46 tah
un)
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Lama Bekerja :-
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Tgl. Masuk RM : 18/09/2021
No RM : 0209XXXX
Ruang : C kamar 5
Diagnosis Medis : Tetanus
b. Penangggung jawab
Nama : Ny. S
Hubungan : Istri
Umur : 43 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sleman
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat dikaji :
Pasien mengatakan Nyeri
35
O : pasien mengatakan nyeri sejak 2 minggu yang lalu

P : pasien mengatakan nyeri semakin teras jika digunakan untuk
bergerak
Q : pasien mengatakan nyeri senut-senut
R : pasien mengatakan nyeri pada kaki bagian kanan bekas tertusuk
paku
S : pasien mengatakan skala nyeri 8
T : pasien mengatakan sudah diberi anti nyeri oleh perawat
U : pasien mengatakan sakitnya berasal dari luka tertusuk paku dan
menjadi tetanus
V : pasien mengatakan ingin pulang
b. Keluhan tambahan/keluhan lain saat dikaji : tidak ada

c. Alasan utama masuk RS :
Keluarga pasien mengatakan pasien kejang sebelum dibawa ke
rumah sakit
d. Riwayat penyakit sekarang :
Pada tanggal 6 September 2021 pasien tertusuk paku saat bekerja,
tetapi pasien tetap melanjutkan untuk tetap bekerja, setelah 3 hari
paska tertusuk paku pasien merasakan nyeri pada luka bekas
tusukan paku, kemudian pasien memberitahukan kepada istrinya.
Pada tanggal 11 September 2021 pasien dibawa ke bidan da
diberikan anti nyeri, setelah dari bidan pasien merasakan nyerinya
tidak berkurang, kemudian pasien dibawa ke RS. Panti Rini, pasien
menjalani rawat jalan, pasien diberikan anti nyeri dan antibiotik.
Pada tanggal 18 September 2021 pasien mengalami kejang,
kemudian pasien dibawa ke IGD RS Panti Rini, pukul 10.30 WIB
pasien tiba RS Panti Rini pasien dilakukan pemeriksaan kesadaran
Compos mentis, GCS : E : 4, V: 5, M :6, TD : 138/97 mmHg, N :
98x/Menit, RR : 22x/menit, kepala : pupil isokor, 2mm/2m, trimus
-, kaku kuduk (-), pasien terpasang infus ditangan kanan RL 500cc
36
20tpm, pasien diberikan O2 Lpm, injeksi diazepam 2,5 mg,

katerolac 30mg, pantoprazole 40mg, tetagram 3000 UI IM, injeksi
fentanyl 50 MCG IV pasien sudah dilakukan pemeriksaan EKG
dan rontgen thorax dan pemeriksaan darah lengkap. Kemudian
pasien dirujuk ke RS Bethesda karena membutuhkan ruang isolasi.
Pada pukul 17.00 pasien sampai di IGD RS Bethesda keadaan
pasien saat berada di IGD RS Bethesda kesadaran pasien compos
mentis, GCS : E : 4, V: 5, M :6, TD : 141/76 mmHg, N :
96x/Menit, S: 36, 8, RR : 22x/menit, SpO2 100%, pasien masih
terpasang O2 2 lpm, Infus RL 500cc ditangan kiri 20tpm.
Kemudian pasien dipindahkan keruang C kamar 5, diruang C
pasien mendapatkan ceftriaxone 1x2gr, tramadol 2 ampl dalam
Nacl 500cc, habis dalam 6 jam, esomeprazole 1x 40mg,
metronidazole 3x 500mg, pasien mengalami kejang dan diberikan
injeksi diazepam I amp bolus IV pelan, phenytoin 2x 1amp,
kemudian pasien dilakukan pemasangan D catheter dan NGT. Pada
tanggal 20 September 2021 pasien bertemu dan dilakukan
pengkajian oleh mahasiswa Rista, dan didapatkan hasil pengkajian
kesadaran pasien compos mentis, GCS : E : 4, V: 5, M :6, TD :
110/70 mmHg, N : 96x/Menit, S: 36, RR : 22x/menit, pasien
terpasang Infus ditangan kanan dengan 2 line, line pertama RL 500
cc 20tpm line kedua stesolid V ampul dalam 50 cc aquades 6 cc
perjam menggunakan shiring pump. Pasien terpasang O2 2 lpm, D
catheter denga nisi urine bag 100 cc.
e. Riwayat penyakit lain :

Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit lain
f. Alergi :
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap
makanan dan tidak ada alergi pada obat.
37
3. Kesehatan Keluarga
: laki-laki
: perempuan
: pasien
……. : tinggal serumah
: meninggal
Pasien memiliki dua orang anak, anak pertama perempuan, anak
kedua laki-laki. Pasien tinggal bersama bapak, istri dan kedua
anaknya.
4. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola nutrisi metabolik
1) Sebelum Sakit
Frekuensi makan 3 kali sehari, pagi, siang dan malam, tiap pagi
makan bubur, jenis makanan yang dikonsumsi sehari-hari, nasi,
sayur, daging, san buah-buahan.
Pasien minum air putih 2000-3000cc/24jam. Dan kadang teh
200cc saat pagi.
2) Selama Sakit
Pasien mendapatkan diet Bubur 3 kali sehari, susu 6x sehari,
pasien selalu menghabiskan porsi makannya.
38
b. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit
a) BAB
Frekuensi BAB 1x sehari dengan waktu di pagi hari saat ba
ngun tidur, warna kuning, konsistensi lunak, posisi waktu B
AB dilakukan dengan duduk, tidak terdapat keluhan.
b) BAK
Frekuensi 7-10x sehari dengan jumlah kira-kira 300-500cc,
warna : kuning jernih, bau ammonia, tidak terdapat keluhan.
2) Selama sakit
a) BAB
Pasien mengatakan belum bisa BAB selama di rumah sakit
sejak tanggal 18 September 2021.
b) BAK
Pasien terpasang D catheter dengan urine bag 150 cc.
c. Pola aktivitas-istirahat tidur
1) Sebelum Sakit
a) Keadaan aktivitas sehari-hari
Lingkungan rumah : pasien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu dalam beraktivitas sehari-hari.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat ti √
dur
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Memasak √
Belanja √
Merapikan rumah √
39
Ket :
0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Tergantung total
b) Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan tidur pasien teratur, pasien selalu tidur s
iang selama 1-2 jam. Tidur malam dari jam 21.00 dan bang
un jam 05.00 pagi.
c) Kebutuhan istirahat
Keluarga pasien mengatakan pasien bisa istrihat saat
ditempat kerja kurang lebih 1 jam.
2) Selama Sakit
a) Keadaan aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat ti √
dur
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket :
0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Tergantung total
b) Kebutuhan tidur
40
Pasien mengatakan saat siang ataupun malam tidak bisa

tidur karena merasakan Nyeri pada kaki kanan luka bekas
tusukan paku.
c) Kebutuhan istirahat
Pasien bedrest.
Tetanus Severity Score
Keterangan :
41
42
d. Pola kebersihan diri

1) Sebelum sakit
Pasien mandi 2x sehari pagi dan sore dengan sabun, keramas 2
hari sekali dengan shampoo, membersihkan telinga 2-3 hari
sekali, pasien rutin menggosok gigi setiap mandi, pasien memo
tong kuku seminggu kadang 1x kadang 2x.
2) Selama sakit
Selama di RS, pasien mandi di tempat tidur dibantu oleh
keluarga, selama di RS pasien belum keramas, selama di RS pa
sien belum memotong kuku.
e. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
1) Pemahaman tentang arti sehat : keluarga pasien mengatakan ba
gi pasien dan keluarga kesehatan sangat mahal dan tidak sampa
i dirawat di RS.
2) Promosi kesehatan : pasien mengatakan membatasi kegiatan
kegiatan yang berat dan istirahat yang cukup.
3) Perlindungan kesehatan : pasien mengatakan menggunakan
fasilitas kesehatan saat sakit
4) Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri : pasien mengata
kan tidak rutin cek kesehatan.
5) Riwayat medis, hospitalisasi : pasien mengatakan belum pernah
dirawat dirumah sakit sebelumnya
6) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien
mengatakan akan mengikuti pengobatan yang diberikan oleh
dokter.
7) Intelektual : pasien mengatakan tidak akan menyangka kalau
penyakitnya bisa separah ini dan harus dirawat di rumah sakit.
8) Gaya hidup : pasien tidak mengkonsumsi alkohol, ataupun
obat-batan terlarang, pasien merokok.
43
f. Pola reproduksi-seksualitas
Tidak terkaji.
g. Pola kognitif-persepsi sensori
Keadaan pasien compos mentis, pasien tampak mengeluh
kesakitan, mengatakan ingin segera pulang.
h. Pola konsep diri-persepsi diri
Pasien mengatakan ingun segera pulang.
i. Pola mekanisme koping
Keluarga mengatakan pasien mengambil keputusan didiskusikan
terlebih dahulu dengan keluarga.
j. Pola peran-berhubungan
Pasien mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan ke
luarga, pasien menjalankan peran sebagai kepala keluarga dengan s
angat baik, akibat sakit pasien tidak dapat berkumpul bersama kelu
arga. Keluarga mendukung dengan menunggui pasien selama sakit.
k. Pola konsep diri dan keyakinan
Pasien beragama Islam, pasien mengatakan sebelum sakit pasien
melakukan sholat 5 wakru. Selama sakit pasien tidak menjalankan
sholat.
l. Pemeriksaan Fisik
1) Pengukuran Tinggi badan : 160 CM
2) Pengukuran berat badan : 60Kg
IMT= Berat Badan (Kg) = 60 kg = 23,43 = Ideal.
(tinggi badan)2 (1,6)2
3) Pengukuran tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36°C
Frekuensi Nadi : 96 x/menit
Frekuensi Napas : 22 x/menit
4) Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS : 15 E: 4 V: 5 M: 6
44
5) Keadaan umum : pasien tampak sakit berat, kesadaran compos

mentis, terpasang gelang identitas, terpasang infus dengan 2
line RL 500 dan stesolid V ampl dengan aquades 50cc
menggunakan shiring pump 6cc perjam di tangan kiri,
menggunakan O2 2lpm.
6) Pemeriksaan fisik :
a) Integumen secara umum : warna kulit pasien sawo matang,
turgor kulit elastis, kulit teraba dingin.
b) Kepala : bentuk normocepal, rambut hitam terdapat uban, k
ulit kepala berminyak, tidak terdapat ketombe, kesan wajah
simetris.
c) Mata : konjungtiva an anemis, sclera berwarna putih, tidak t
erdapat tekanan bola mata, reflex cahaya +, isokor 2mm/2
mm. Terdapat kantong mata dan kehitaman disekitar mata,
mata tampak lelah.
d) Telinga : telinga bersih, simetris kanan dan kiri, tidak terda
pat nyeri, tidak keluar cairan.
e) Hidung : hidung bersih, simetris, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran sinus.
f) Mulut dan tenggorokan : keadaan bibir lembab, warna lidah
merah muda, keadaan palatum bersih, uvula berada di tenga
h, tidak terdapat pembesaran tonsil.
g) Leher : bentuk leher simetris, tidak terdapat pembesaran tir
oid, getah bening saat diraba, terdapat gerakan menelan.
h) Tengkuk : kaku kuduk tidak ada, brudzinski (-).
i) Dada :
Inspeksi : normochest, gerak dada simetris kanan-kiri,
retraksi dada tidak ada, pernapasan dibantuan O2 2lpm,
RR:22x/menit, ictus cordis terlihat.
45
Palpasi : ekspansi dinding dada kanan dan kiri sama, tidak

ada nyeri tekan, vocal femitus paru kanan-kiri sama,
pernapasan dada.
Perkusi : tidak ada kardiomegali, batas atas kanan jantung
terdengar dullness di ICS II sternalis kanan, batas atas kiri
jantung terdengar dullness di ICS II sternalis kiri, batas
bawah kanan jantung terdengar suara dullness di ICS V
sternalis kanan, batasbawah kiri jantung terdengar dullness
pada ICS VI clavikularis kiri.
Auskultasi : suara napas vesikuler, suara bronchial di
daerah trakea, meningkatnya bronchovasiekuler, tidak ada
suara ronchi, friction rub, tidak ada suara mur-mur.
j) Abdomen :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, bentuk si
metris.
Auskultasi : bising usus 12x/menit.
Perkusi : batas hepar di kuadran kanan atas, batas lien kuad
ran kiri atas, timpani.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada perbesaran hepar d
an lien.
k) Anus dan rectum : tidak terkaji.
l) Genetalia : tidak terkaji.
m) Ekstremitas :
Atas : anggota gerak lengkap, jari lengkap ada 10, tidak ada
kelainan jari, tidak ada edema, terpasang gelang identitas di
tangan kanan.
Bawah : pada ekstremitas kanan bawah terdapat luka bekas
tersuk paku, pada bagian dorsal terdapat benjolan diameter
kurang lebih 3cm, kemerahan.
Kekuatan otot
Ki Ka
46
5 5
5 4
n) Reflek neurologis
aa. Refleks fisiologis :
Kanan :
Bisep : positif; Trisep : positif.
Patella : positif; Achiles : positif.
Kiri :
Bisep : positif; Trisep : positif.
Patella : positif; Achiles : positif
bb. Refleks patologis :
Kaku kuduk: negatif Laseque : negatif
Kernig : negatif Babinski : negatif
Brudzinski I : negatif Chadok : negatif
Brudzinski II : negatif Openheim : negatif
B. RENCANA PULANG
1. Bantuan yang diperlukan saat pulang : bantuan kebutuhan dasar.
2. ADL dibantu
3. Kontrol rutin.
4. Setelah pulang, pasien pulang ke rumahnya di Sleman dengan mobil
pribadi.
5. Pelayanan kesehatan yang digunakan adalah Rumah Sakit Bethesda
C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal : 18 September 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 14.7 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 44.3 % 40.0-54.0
47
Lekosit 11.42 H Ribu/mmk 4.5 – 11.5

Trombosit 662 H rb/mmk 150 - 450
Natrium 142 mmol/L 136-146
Kalium 5.0 mmol/L 3.5-5.1
Ureum 61 H mg/dl 15-43
Kreatinin 1.92 mg/dl 0.7-1.30
2. Pemeriksaan swab 18 September 2021 :

SARS-CoV-2 0.00 µ/mL <10 = non reaktif
IgG >=10 = reaktif
SARS-CoV-2 0.00 µ/mL <1.0 = non reaktif
IgM >=1.0 = reaktif
Hasil : IgG dan IgM adalah non-reaktif.
D. PROGRAM PENGOBATAN
1. Stesolid V amp (satu ampul 10mg) dilarutkan dalam 50cc aquades 6cc
perjam
2. Ceftriaxon 1 x 2 mg ( 1mg dilarutkan dalam 10 cc aquades)
3. metronidazole 1x500mg
4. katerolac 2 x 30mg
Analisa obat :
Nama Obat Indikasi Kontra Efek Implikasi

indikasi samping
Stesolid V Stesolid Insufisiensi Diare, mual, Prinsip
amp mengandung pernapasan muntah, perut pemberian 12
diazepam berat akut atau kembung, benar
yang kronis, Depresi sakit perut. Kaji
digunakan pernapasan, Sakit kepala hipersensitivi
untuk Miastenia dan pusing. tas
mengatasi gravis, Sleep
kejang apnea,
48

indikasi samping
Insufisiensi
hati berat,
Glaukoma
sudut sempit
aku, Keadaan
fobia atau
obsesi,
Psikosis
kronis,
Hiperkinesis,
Porfiria aku,
Hindari
alkohol,Bayi
usia <6 bulan
Ceftriaxon Antibiotik hipersensitifas mual, munta Prinsip

1 x 2 mg untuk h, perut kemb pemberian 12
mancegah ung, nyeri per benar
dan ut, diare Kaji
mengatasi
infeksi
Katerolac Meredakan hipersensitifita Mengantuk, Prinsip
2x30 mg nyeri . s mual, pemberian 12
konstipasi, benar
sulit BAK,
Lemas,
Tremor,
Tekanan
darah rendah,
vertigo,
pusing, sakit
kepala
Metronidaz antibiotik unt hipersensitifita Pusing, sakit Prinsip
ole uk mengobati s kepala, mual, pemberian 12
1x500mg infeksi muntah, benar
hilangnya Kaji alergi
nafsu Kaji
makan,diare, hipersensitifit
sembelit, rasa as
pahit di
mulut,
perubahan
warna urine
49

indikasi samping
menjadi lebih
gelap
E. PROGRAM TINDAKAN
Cross excici pada luka bekas tertusuk paku
F. ANALISA DATA
No Pengelompokan data Masalah (P) Penyebab (E)
1. Ds: Nyeri Akut Agen
pencedera
Pasien mengatakan Nyeri fisiologis
O: pasien mengatakan nyeri

sejak 2 minggu yang lalu
P: pasien mengatakan nyeri
semakin teras jika
digunakan untuk bergerak
Q: pasien mengatakan nyeri
senut-senut
R: pasien mengatakan nyeri pada
kaki bagian kanan bekas
tertusuk paku
S: pasien mengatakan skala nyeri
8
T: pasien mengatakan sudah
diberi anti nyeri oleh
perawat
U: pasien mengatakan sakitnya
berasal dari luka tertusuk
paku dan menjadi tetanus
V : pasien mengatakan ingin
pulang
Do :
Pasien tampak mengeluh kesakitan
Pasien mengatakan saat siang
ataupun malam tidak bisa tidur
karena merasakan Nyeri pada kaki
kanan luka bekas tusukan paku
2. Ds : Gangguan Hambatan
Pasien mengatakan saat siang pola tidur lingkungan
50
No Pengelompokan data Masalah (P) Penyebab (E)

Do :
Terdapat kantong mata dan
kehitaman disekitar mata, mata
tampak lelah
3. Ds :- Gangguan Proses infeksi
Do : integritas
pada ekstremitas kanan bawah kulit
terdapat luka bekas tertusuk paku,
pada bagian dorsal terdapat
benjolan diameter kurang lebih
3cm, kemerahan
4 Ds: - Defisit Gangguan
Do: aktivitas makan, minum, perawatan neuromuskuler
berpakaian, mobilisasi ditempat diri
tidur,berpindah, ambulasi/ROM
dibantu orang lan, sedangkan
aktivitas toileting dibantu orang
lain dan alat pasien terpasang DC,
mandi dibantu total.
G. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis
dibuktikan dengan :
Ds:
O: pasien mengatakan nyeri sejak 2 minggu yang lalu
P: pasien mengatakan nyeri semakin teras jika digunakan untuk
bergerak
Q: pasien mengatakan nyeri senut-senut
R: pasien mengatakan nyeri pada kaki bagian kanan bekas tertusuk
paku
S: pasien mengatakan skala nyeri 8
T: pasien mengatakan sudah diberi anti nyeri oleh perawat
U: pasien mengatakan sakitnya berasal dari luka tertusuk paku dan
menjadi tetanus
Do :
Pasien mengatakan saat siang ataupun malam tidak bisa tidur karena
51
No Daftar Diagnosis Keperawatan

merasakan Nyeri pada kaki kanan luka bekas tusukan paku
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Proses infeksi
dibuktikan dengan:
Ds :-
Do :
pada ekstremitas kanan bawah terdapat luka bekas tertusuk paku,
pada bagian dorsal terdapat benjolan diameter kurang lebih 3cm,
kemerahan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Nyeri dibuktikan dengan:
Ds :
Do :
Terdapat kantong mata dan kehitaman disekitar mata, mata tampak
lelah
4 Defisit perawatan diri berhubungan dengan Gangguan neuromuskuler
dibuktikan dengan:
Ds: -
Do: aktivitas makan, minum, berpakaian, mobilisasi ditempat
tidur,berpindah, ambulasi/ROM dibantu orang lan, sedangkan
aktivitas toileting dibantu orang lain dan alat pasien terpasang DC,
mandi dibantu total.
20 September 2021
Rista
H. RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. S
Ruangan : Ruang C (kamar 5).
Tanggal : 20 September 2021
Nama mahasiswa : Rista Royani
Diagnosis Keperawatan dan data Tindakan keperawatan Rasional

penunjang Tujuan dan kritera tindakan
Tgl. 20-09-2021, jam 07.35 Tgl. 20-09-2021, jam 07.36 Tgl. 20-09-2021, jam 07.37 Tgl. 20-09-2021, jam 07.38
Diagnosis 1. Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi 1.Identifikasi skala nyeri, lokasi, 1. Monitor nyeri dapat
Agen pencedera fisiologis keperawatan selama 3x24 jam karakteristik, durasi, frekuensi, mengetahui
dibuktikan dengan : maka nyeri akan menurun dengan kulitas, intensitas nyeri. perkembangan kondisi
Ds: kriteria hasil : 2.Kontrol lingkungan yang pasien
Pasien mengatakan Nyeri 1.Kemampuan menuntaskan memperberat rasa nyeri. 2. Lingkungan
O: pasien mengatakan nyeri aktivitas meningkat 3.Anjurkan memonitor nyeri merupakan salah satu
sejak 2 minggu yang lalu 2.Keluhan nyeri menurun (Skala secara mandiri. stressor yang dapat
P: pasien mengatakan nyeri Nyeri 4) 4. Berikan katerolac 2x30mg mempengaruhi
semakin teras jika 3. Sikap protektif menurun peningkatan maupun
digunakan untuk penurunan nyeri.
bergerak 3. Pasien monitor secara
Q: pasien mengatakan nyeri mandiri dapat
senut-senut mengenali kondisi
R: pasien mengatakan nyeri tubuhnya sendiri
52
pada kaki bagian kanan 4. katerolac mengubah re
bekas tertusuk paku spons otak dalam mera
S: pasien mengatakan skala sakan sakit sehingga te
nyeri 8 rjadi efek pereda nyeri
perawat
U: pasien mengatakan
sakitnya berasal dari
luka tertusuk paku dan
menjadi tetanus
pulang
Do :
Pasien tampak mengeluh
kesakitan
karena merasakan Nyeri pada
kaki kanan luka bekas tusukan
paku
53
Diagnosis 2. Integritas Kulit dan Jaringan L.1 Perawatan Integritas Kulit I.11
Gangguan integritas kulit 4125 353 1. Mengetahuai
berhubungan dengan Proses keadaan dan
infeksi dibuktikan dengan: Setelah dilakukan tidakan keperawa 1. Monitor keadaan kulit pada perkembangan kulit
Ds :- tan selama 3x24 jam diharapkan ma luka dan area luka 2. Menjaga kebersiha
Do : salah gangguan integritas meningka 2. Lakukan perawatan luka n luka
pada ekstremitas kanan bawah t dengan kriteria hasil : 3. Anjurkan pasien dan keluarga 3. Menjaga agar luka
terdapat luka bekas tertusuk untuk tidak menyentuh tetap bersih
1. Nyeri Menurun (Skala 4) bagian luka
paku, pada bagian dorsal 4. Antibotik dapat
2. Kemerahan menurun 4. Berikan metronidazol
terdapat benjolan diameter mengatasi infeksi
3. Pigmentasi abnormal menur 1x500mg dan ceftriaxon
kurang lebih 3cm, kemerahan yang
un 1x2gr menyebabkan
4. Jaringan parut menurun
kerusakan kulit
5. Elastisitas meningkat
Diagnosis 3. Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (L.05174) 1. Mengetahui pola

Gangguan pola tidur 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur pasien
berhubungan dengan Nyeri Setelah dilakukan tindakan selama tidur 2. Menentukan
dibuktikan dengan: 3x24 jam gangguan pola tidur 2. Identifikasi faktor penganggu
54
Ds : membaik dengan kriteria hasil: tidur intervensi
Pasien mengatakan saat siang - Keluhan sulit tidur menurun 3. Modifikasi lingkungan selanjutnya
ataupun malam tidak bisa tidur - Keluhan sering terjaga 4. Jelaskan pentingnya tidur 3. Lingkungan yang
karena merasakan Nyeri pada menurun cukup selama sakit nyaman merupakan
salah satu
kaki kanan luka bekas tusukan - Keluhan tidak puas tidur 5. Berikan stesolid V ampl 6 cc
pendukung pola
paku menurun perjam tidur yang baik
Do : - Keluhan pola tidur berubah 6. Berikan katerolac 2x30mg 4. Tidur yang cukup
Terdapat kantong mata dan menurun 7. Kolaborasi pemberian obat dapat meningkatkan
kehitaman disekitar mata, mata - Keluhan tidak cukup istirahat tidur imunitas atau sistem
tampak lelah tidak cukup menurun kekebalan tubuh
- Kemampuan beraktivitas sehingan akan
meningkat mempercepat
kesembuhan pada
orang yang sakit
5. Stesolid mampu
memberikan efek
untuk penenang
6. katerolac adalah obt
nyeri, nyeri yang
menjad
penyebabkan
gangguan pola tidur
pasien
7. Obat tidur akan
menyebabkan rasa
kantuk sehingga
pasien dapat
beristirahat dengan
55
cukup
Defisit perawatan diri berhubun Perawatan Diri L.11103 Dukungan Perawatan Diri I.113 1. Mengetahui
gan dengan gangguan neuromus 48 kebutuhan alat apa
cular dibuktikan dengan : Setelah dilakukan tindakan selama saja yang dibutuhkan
3x24 jam diharapkan masalah 1. Identifikasi kebutuhan alat agar membantu
Ds: - defisit perawatan diri membaik bantu kebersihan diri, pasien dalam
Do: aktivitas makan, minum, dengan kriteria hasil: berpakaian dan makan memenuhi kebutuhan
berpakaian, mobilisasi ditempat 2. Bantu pasien mandi perawatan diri
tidur,berpindah, ambulasi/ROM 1. Kemampuan mandi sedang 3. Bantu pasien mengenakan 2. Menjaga kebersihan
dibantu orang lan, sedangkan 2. Kemampuan mengenakan pakaian badan pasien
aktivitas toileting dibantu orang pakaian sedang 4. Bantu pasien makan
3. Kemampuan makan sedang 3. Menjaga kebersihan
lain dan alat pasien terpasang 5. Edukasi keluarga cara pakaian pasien
DC, mandi dibantu total. 4. Kemampuan ke toilet sedang melakukan perawatan diri pada 4. Membantu
pasien memenuhi nutrisi
6. Kolaborasi dengan keluarga pasien
pasien dalam melakukan 5. Mengajarkan pada
perawatan diri kepada pasien keluarga cara
perawatan diri pada
pasien
6. Dengan
56
berkolaborasi dengan
keluarga dalam
perawatan diri pasien
dapat mempermudah
pemenuhan
kebutuhan perawatan
diri pasien dan
melatih keluarga
dalam perawatan diri
pasien
57
58
I. CATATAN PERKEMBANGAN
No No Hari/ Perkembangan Tanda
DK/MK Tanggal/ Jam tangan
1. Dx. 1 Senin,
20/09/21 I:
07.15 1. mengidentifikasi Nyeri
Ds:
O: pasien mengatakan nyeri
sejak 2 minggu yang lalu
P: pasien mengatakan nyeri
semakin teras jika
digunakan untuk bergerak
Q: pasien mengatakan nyeri
senut-senut
R: pasien mengatakan nyeri
pada kaki bagian kanan
bekas tertusuk paku
S: pasien mengatakan skala
nyeri 8
perawat
U: pasien mengatakan sakitnya
berasal dari luka tertusuk
paku dan menjadi tetanus
pulang
Do :
Pasien tampak mengeluh
kesakitan
2. mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
DS : -
DO : mematikan lampu pada
ruagan, menutup pintu dan
jendela
3. Memberikan injeksi katerolac

59
2x30mg
Ds : -
Do : katerolak diberikan secara IV
melalui infus
E:
S : pasien mengatakan nyeri tidak
berkurang
O : skala nyeri 8
pasien tampak meringis
kesakitan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-4
2. Dx. 2 Senin,
20/09/21 I:
07.17 Memonitor keadaan kulit pada
luka dan area luka
DS : -
DO: pada kaki kanan bawah
terdapat luka bekas tertusuk
paku, pada bagian dorsal
terdapat benjolan diameter
kurang lebih 3cm,
kemerahan, area sekitar luka
tidak kering, tidak ada
kemerahan.
07.55 Menganjurkan pasien dan

keluarga untuk tidak menyentuh
bagian luka
DS: keluarga mengatakan tidak akan
menyentuh bagian luka
DO: pasien dan keluarga tampak
mengerti saat diberikan
informasi oleh perawat.
08.05 Berikan metronidazol 1x500mg

dan ceftriaxon 1x2gr
DS: pasien bertanya obat apa yang
diberikan?
DO: metronidazole 100cc diberikan
secara iv melalui infus,
ceftriaxone gr yng masing
masing dioplos dengan aquades
10cc diberikan secara iv melalui
60
injeksi pada infus pasien.

11.45 E:
S:-
O : luka tampak tertutup kassa
setelah dilakukan tindakan
cross insisi, kassa bersih

3. Dx. 3 Senin,
20/09/21 I:
07. 20 1. mengidentifikasi pola aktivitas
dan tidur
DS : Pasien mengatakan saat
siang ataupun malam
tidak bisa tidur
DO : Terdapat kantong mata dan
kehitaman disekitar
mata, mata tampak lelah
2. mengidentifikasi faktor
penganggu tidur
DS : pasien mengatakan tidak
bisa tidur karena
merasakan nyeri pada kaki
kanan luka bekas tusukan
paku
kehitaman disekitar mata,
mata tampak lelah
3. memberikan stesolid V ampl 6

cc perjam
DS :
DO : stesolid diberikan secara IV
dengan menggunakan
shiring pump 6cc per jam
E:
S : pasien mengatakan hari ini
tidak bisa tidur siang karena
nyeri yang dirasakan.
O : tampak kantung mata yang
menghitam, dan wajah yang
tampak lelah
61

4. Dx. 4 Senin 20/09/21 I :
07.30 1. mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian dan makan
DS : -
DO : pasien terpasang kateter,
untuk mandi makan dan
berpakaian pasien dibantu
oleh keluarga pasien
08.00 2. Membantu pasien untu
mengganti pakaian
DS: -
DO: baju pasien yang basah
karena infus yang bocor
sudah diganti dengan
pakaian yang bersih oleh
perawat.
10.00 7. mengedukasi keluarga cara
melakukan perawatan diri pada
pasien
DS: keluarga pasien
mengatakan tahu cara
melakukan perawatan
diripada pasien
DO: keluarga pasien tampak
megangguk dan mengerti
saat diberikan penjelasan
oleh pasien
11.45 E:
S:-
O : pasien terpasang DC dengan
300cc urung di urin bag
5. Dx. 1 Selasa, S :pasien mengatakan nyerinya
21/09/21 tidak hilang hilang, pasien
07.05 mengatakan skala nyeri 8
O: pasien merintih kesakitan,
pasien gelisah dan tidak bisa
tenang
A: masalah belum teratasi
62
I:
DS : -
jendela

2x 30mg
Ds : -
melalui infus
E:
berkurang sedikit saja
O : skala nyeri 7
kesakitan
6. Dx. 2 Selasa, S:-
21/09/21 O : luka tampak bersih tampak
07.17 tertutup kassa

I:
Memonitor keadaan kulit pada
luka dan area luka
07.55 DS : -
paku, tertutup kassa bersih
Menganjurkan pasien dan

bagian luka
08.05 DS: keluarga mengatakan tidak akan
63
Berikan metronidazol 1x500mg

diberikan?
08.30 secara iv melalui infus,
Melakukan perawatan luka

DS: pasien berteriak saat benjolan
di pecahkan dan dikeluarkan
eksudat.
DO: eksudat berupa berupa darah
dan nanah. Luka dibersihkan
dengan Nacl dan iodin/
betadin, tertup kassa lembab
11.45 dan dibalut dengan kassa
gulung keri
E:
S:-
O : luka tampak bersih tampak
tertutup kassa

7 Dx. 3 Selasa, S : pasien mengatakan tidak bisa
21/09/21 karena nyeri yang dirasakan.
07. 20 O : tampak kantung mata yang
tampak lelah
I:
1. mengidentifikasi pola aktivitas
dan tidur
DS : Pasien mengatakan belum
bisa tidur dari semalam
11.00 karena kakinya masih
nyeri
kehitaman disekitar
64

cc perjam
DS :
dengan menggunakan
E:
S : pasien mengatakan tidak bisa
karena nyeri yang dirasakan.
tampak lelah
8 Dx. 4 Selasa S:-
21/09/21 O : pasien terpasang DC dengan
07.30 10 cc urung di urin bag
I:
1. mengedukasi keluarga cara
pasien
DS: keluarga pasien
mengatakan tahu
caralakukan perawatan
diripada pasien
DO: keluarga pasien tampak
08.00 megangguk dan mengerti
oleh pasien
2.menyuapi pasien makan

DS : -
DO : pasien tampak
menghabisakan 1 porsi
11.40 bubur.
E:
S:-
500 cc urung di urin bag
65

11.45
9 Dx. 1 Rabu , S :pasien mengatakan nyerinya
22/09/21 tidak hilang hilang, pasien
07.05 mengatakan skala nyeri 7
O: pasien merintih kesakitan,
pasien gelisah dan tidak bisa
tenang
A: masalah belum teratasi
I:
DS : -
jendela

2x 30mg
Ds : -
melalui infus
E:
berkurang sedikit saja
O : skala nyeri 7
kesakitan
P : lanjutkan intervensi oleh
perawat ruangan
10 Dx. 2 Rabu , S:-
22/09/21 O : luka tampak bersih tampak
07.17 tertutup kassa

I:
Memonitor keadaan kulit pada
luka dan area luka
66
07.55 DS : -
paku, tertutup kassa bersih
Menganjurkan pasien dan

bagian luka
08.05 DS: keluarga mengatakan tidak akan
Berikan metronidazol 1x500mg

diberikan?
08.30 secara iv melalui infus,
Melakukan perawatan luka

DS: pasien berteriak saat benjolan
di pecahkan dan dikeluarkan
eksudat.
DO: eksudat berupa berupa darah
dan nanah. Luka dibersihkan
dengan Nacl dan iodin/
11.45 betadin, tertup kassa lembab
dan dibalut dengan kassa
gulung keri
E:
S:-
O : luka tampak bersih tampak
tertutup kassa

perawat ruangan
67
11 Dx. 3 Rabu, 22/09/21 S : pasien mengatakan tidak bisa

07. 20 karena nyeri yang dirasakan.
tampak lelah
I:
3. mengidentifikasi pola aktivitas
dan tidur
DS : Pasien mengatakan belum
11.00 bisa tidur dari semalam
karena kakinya masih
nyeri
kehitaman disekitar

cc perjam
DS :
dengan menggunakan
E:
S : pasien mengatakan tidak bisa
karena nyeri yang dirasakan.
tampak lelah
perawat ruangan
12 Dx. 4 Rabu, 22/09/21 S : -
07.30 O : pasien terpasang DC dengan
I:
1. mengedukasi keluarga cara
pasien
DS: keluarga pasien
mengatakan tahu
caralakukan perawatan
68
diripada pasien
08.00 DO: keluarga pasien tampak
megangguk dan mengerti
oleh pasien
2.menyuapi pasien makan

DS : -
DO : pasien tampak
11.40 menghabisakan 1 porsi
bubur.
11.45 E:
S:-
perawat ruangan
BAB IV
PEMBAHASAN
Bab ini menguraikan pembahasan kasus kelolaan dari setiap proses keperawatan
yang dilakukan pada tanggal 20-22 September 2021 di ruang C Rumah Sakit
Bethesda Yogyakarta. Pasien yang dikelola penulis adalah Tn. S dengan Tetanus.
Asuhan keperawatan yang dilakukan dengan menggunkan pendekatan proses kepe
rawatan yang meliputi tahap pengkajian melaksanakan asuhan keperawatan, penu
lis berusaha melakukan hal terbaik bagi klien. Meskipun ada hal-hal yang penulis
temukan pada tinjauan teori, namun tidak terdapat pada tinjauan kasus, begitu jug
a sebaliknya penulis menggunakan pendekatan asuhan keperawatan sebagai keran
gka acuan pembahasan yang akan dibahas satu persatu sesuai dengan tahapan-tah
apan berikut.
A. PENGKAJIAN
Menurut Effendy dalam Dermawan (2012), pengkajian adalah pemikiran dasa
r dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi ata
u data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masal
ah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial da
n lingkungan. Tujuan pengkajian menurut Dermawan (2012) adalah sebagai b
erikut:
1. Untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah b
erikutnya. Kegiatan utama dalam tahap pengkajian ini adalah pengumpulan
data, pengelompokan data, dan analisis data guna perumusan diagnosis kepe
rawatan. Pengumpulan data merupakan aktivitas perawat dalam mengumpul
kan informasi yang sistemik tentang klien. Pengumpulan data ditujukan unt
uk mengidentifikasi dan mendapatkan data yang penting dan akurat tentang
69
70
klien. Cara pengumpulan data dapat dilakukan dengan empat cara yaitu: obs
ervasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi.
Pada penulisan ini penulis melakukan pengkajian dengan menggunakan wa

wancara langsung pada pasien dan kelarga pasien menggunakan metode stu
di dokumetasi melalui rekam medis pasien. Observasi yang dilakukan sepan
jang dinas meliputi tanda-tanda maupun perkembangan pada pasien, pemeri
ksaan fisik juga dilakukan saat pertama kali mengkaji mengenai pasien dan
dilakukan berturut-turut sesuai rekam medis pasien untuk mendapatkan hasi
l-hasil pemeriksaan baik laboratorium serta riwayat sakit pasien.
Dari hasil pengkajian yang dilakukkan pada tanggal 20 September 2021

Pukul 07.15 didapatkan hasil sebagai berikut :
Pada tanggal 6 September 2021 pasien tertusuk paku saat bekerja, tetapi
pasien tetap melanjutkan untuk tetap bekerja, setelah 3 hari paska tertusuk
paku pasien merasakan nyeri pada luka bekas tusukan paku, kemudian
pasien memberitahukan kepada istrinya. Pada tanggal 11 September 2021
pasien dibawa ke bidan da diberikan anti nyeri, setelah dari bidan pasien
merasakan nyerinya tidak berkurang, kemudian pasien dibawa ke RS. Panti
Rini, pasien menjalani rawat jalan, pasien diberikan anti nyeri dan
antibiotik. Pada tanggal 18 September 2021 pasien mengalami kejang,
kemudian pasien dibawa ke IGD RS Panti Rini, pukul 10.30 WIB pasien
tiba RS Panti Rini pasien dilakukan pemeriksaan kesadaran Compos
mentis, GCS : E : 4, V: 5, M :6, TD : 138/97 mmHg, N : 98x/Menit, RR :
22x/menit, kepala : pupil isokor, 2mm/2m, trimus -, kaku kuduk (-), pasien
terpasang infus ditangan kanan RL 500cc 20tpm, pasien diberikan O 2 Lpm,
injeksi diazepam 2,5 mg, katerolac 30mg, pantoprazole 40mg, tetagram
3000 UI IM, injeksi fentanyl 50 MCG IV pasien sudah dilakukan
pemeriksaan EKG dan rontgen thorax dan pemeriksaan darah lengkap.
Kemudian pasien dirujuk ke RS Bethesda karena membutuhkan ruang
isolasi. Pada pukul 17.00 pasien sampai di IGD RS Bethesda keadaan pasien
saat berada di IGD RS Bethesda kesadaran pasien compos mentis, GCS :
71
E : 4, V: 5, M :6, TD : 141/76 mmHg, N : 96x/Menit, S: 36, 8, RR :

22x/menit, SpO2 100%, pasien masih terpasang O2 2 lpm, Infus RL 500cc
ditangan kiri 20tpm. Kemudian pasien dipindahkan keruang C kamar 5,
diruang C pasien mendapatkan ceftriaxone 1x2gr, tramadol 2 ampl dalam
Nacl 500cc, habis dalam 6 jam, esomeprazole 1x 40mg, metronidazole 3x
500mg, pasien mengalami kejang dan diberikan injeksi diazepam I amp
bolus IV pelan, phenytoin 2x 1amp, kemudian pasien dilakukan
pemasangan D catheter dan NGT. Pada tanggal 20 September 2021 pasien
bertemu dan dilakukan pengkajian oleh mahasiswa Rista, dan didapatkan
hasil pengkajian kesadaran pasien compos mentis, GCS : E : 4, V: 5, M :6,
TD : 110/70 mmHg, N : 96x/Menit, S: 36, RR : 22x/menit, pasien terpasang
Infus ditangan kanan dengan 2 line, line pertama RL 500 cc 20tpm line
kedua stesolid V ampul dalam 50 cc aquades 6 cc perjam menggunakan
shiring pump. Pasien terpasang O2 2 lpm, D catheter denga nisi urine bag
100 cc.
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tahapan kedua proses keperawatan adalah merumuskan diagnose keperawata
n. Penyusunan diagnose disesuaikan dengan masalah yang muncul dalam pen
gkajian, baik masalah yang actual maupun resiko. Rumusan diagnosis disusun
sesuai teori yang meliputi tiga komponen untuk diagnosis aktual yaitu masala
h, etiologi, dan tanda gejala sedangkan, diagnosis keperawatan resiko terdiri d
ari dua komponen utama yaitu masalah dan etiologi.
Diagnosis yang muncul pada Tn. S adalah :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis dibuktikan
dengan :
Ds:
P: pasien mengatakan nyeri semakin teras jika digunakan untuk bergerak
72
R: pasien mengatakan nyeri pada kaki bagian kanan bekas tertusuk paku
U:pasien mengatakan sakitnya berasal dari luka tertusuk paku dan menjadi
tetanus
Do :
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Proses infeksi dibuktikan
dengan:
Ds :-
Do :pada ekstremitas kanan bawah terdapat luka bekas tertusuk paku, pada
bagian dorsal terdapat benjolan diameter kurang lebih 3cm, kemerahan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Nyeri dibuktikan dengan:
Ds :
Do :
Terdapat kantong mata dan kehitaman disekitar mata, mata tampak lelah
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular

dibuktikan dengan :
Ds: -
Do: aktivitas makan, minum, berpakaian, mobilisasi ditempat
tidur,berpindah, ambulasi/ROM dibantu orang lan, sedangkan aktivitas
toileting dibantu orang lain dan alat pasien terpasang DC, mandi dibantu
total.
C. RENCANA KEPERAWATAN
73
Dalam rencana keperawatan penulis menentukan waktu pemberian Asuhan

keperawatan selama 3x24 jam pada masing-masing diagnosa keperawatan,
dalam waktu yang sudah ditentukan tersebut, penulis berharapa kriteria dalam
masing masing diagnosa terpenuhi sehingga masalah dapat teratasi.
a. Identifikasi skala nyeri, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kulitas,
intensitas nyeri.
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
d. Berikan katerolac 2x30mg
a. Monitor keadaan kulit pada luka dan area luka

b. Lakukan perawatan luka
c. Anjurkan pasien dan keluarga untuk tidak menyentuh bagian luka
d. Berikan metronidazol 1x500mg dan ceftriaxon 1x2gr
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Nyeri
a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur

b. Identifikasi faktor penganggu tidur
c. Modifikasi lingkungan
d. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
e. Berikan stesolid V ampl 6 cc perjam
f. Berikan katerolac 2x30mg
g. Kolaborasi pemberian obat tidur

a. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian dan
makan
b. Bantu pasien mandi
c. Bantu pasien mengenakan pakaian
d. Bantu pasien makan
e. Edukasi keluarga cara melakukan perawatan diri pada pasien
74
f. Kolaborasi dengan keluarga pasien dalam melakukan perawatan diri

kepada pasien
D. IMPLEMENTASI
Catatan perkembangan/implementasi keperawatan dilakukan oleh penulis se
lama dua hari pada 20-22 September 2021. Pelaksanaan keperawatan dilaku
kan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah penulis susun:
Implementasi hari pertama tanggal 20 September 2021 :
Pada hari pertama dilakukan tidakan implemntasi mengidentifikasi nyeri
dan didapatkan hasil : Pasien mengatakan Nyeri
P: pasien mengatakan nyeri semakin teras jika digunakan untuk bergerak
R: pasien mengatakan nyeri pada kaki bagian kanan bekas tertusuk paku
U: pasien mengatakan sakitnya berasal dari luka tertusuk paku dan
menjadi tetanus
Pasien tampak mengeluh kesakitan, Pasien mengatakan saat siang ataupun
malam tidak bisa tidur karena merasakan Nyeri pada kaki kanan luka
bekas tusukan paku. kemudian mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri dengan hasil :mematikan lampu pada ruagan, menutup pintu dan
jendela. Memberikan injeksi katerolac 2x 30 mg, katerolak diberikan
secara IV melalui infus.
Implementasi hari kedua tanggal 21 September 2021 :
mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri dengan cara
mematikan lampu pada ruagan, menutup pintu dan jendela. Kemudian
memberikan implementsi Memberikan injeksi katerolac 2x 30mg,
katerolak diberikan secara IV melalui infus
75
Implementasi hari ketiga tanggal 22 September 2021 :

mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri dengan cara
mematikan lampu pada ruagan, menutup pintu dan jendelaMemberikan
injeksi katerolac 2x 30 mg, katerolak diberikan secara IV melalui infus.

Memonitor keadaan kulit pada luka dan area luka didapatkan hasil pada
kaki kanan bawah terdapat luka bekas tertusuk paku, pada bagian dorsal
terdapat benjolan diameter kurang lebih 3cm, kemerahan, area sekitar luka
tidak kering, tidak ada kemerahan. Menganjurkan pasien dan keluarga
untuk tidak menyentuh bagian luka, keluarga mengatakan tidak akan
menyentuh bagian luka, pasien dan keluarga tampak mengerti saat
diberikan informasi oleh perawat. memberikan metronidazol 1x500mg dan
ceftriaxon 1x2gr, pasien bertanya obat apa yang diberikan?, metronidazole
100cc diberikan secara iv melalui infus, ceftriaxone gr yng masing masing
dioplos dengan aquades 10cc diberikan secara iv melalui injeksi pada infus
pasien.
Memonitor keadaan kulit pada luka dan area luka, pada kaki kanan bawah
terdapat luka bekas tertusuk paku, tertutup kassa bersih. Menganjurkan
pasien dan keluarga untuk tidak menyentuh bagian luka, keluarga
mengatakan tidak akan menyentuh bagian luka, pasien dan keluarga
tampak mengerti saat diberikan informasi oleh perawat. Berikan
metronidazol 1x500mg dan ceftriaxon 1x2gr, pasien bertanya obat apa
yang diberikan?, metronidazole 100cc diberikan secara iv melalui infus,
ceftriaxone gr yng masing masing dioplos dengan aquades 10cc diberikan
secara iv melalui injeksi pada infus pasien. Melakukan perawatan luka,
eksudat berupa berupa darah dan nanah. Luka dibersihkan dengan Nacl
dan iodin/ betadin, tertup kassa lembab dan dibalut dengan kassa gulung
kering
76

Memonitor keadaan kulit pada luka dan area luka, pada kaki kanan bawah
terdapat luka bekas tertusuk paku, tertutup kassa bersih. Menganjurkan
pasien dan keluarga untuk tidak menyentuh bagian luka, keluarga
mengatakan tidak akan menyentuh bagian luka, pasien dan keluarga
tampak mengerti saat diberikan informasi oleh perawat. merikan
metronidazol 1x500mg dan ceftriaxon 1x2gr, metronidazole 100cc
diberikan secara iv melalui infus, ceftriaxone gr yang masing masing
dioplos dengan aquades 10cc diberikan secara iv melalui injeksi pada infus
pasien.. Melakukan perawatan luka, pasien berteriak saat benjolan di
pecahkan dan dikeluarkan eksudat. eksudat berupa berupa darah dan
nanah. Luka dibersihkan dengan Nacl dan iodin/ betadin, tertup kassa
lembab dan dibalut dengan kassa gulung kering.

mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur , Pasien mengatakan saat siang
ataupun malam tidak bisa tidur, Terdapat kantong mata dan kehitaman
disekitar mata, mata tampak lelah. Mengidentifikasi faktor penganggu
tidur, pasien mengatakan tidak bisa tidur karena merasakan nyeri pada
kaki kanan luka bekas tusukan paku, Terdapat kantong mata dan
kehitaman disekitar mata, mata tampak lelah. Memberikan stesolid V ampl
6 cc perjam, stesolid diberikan secara IV dengan menggunakan shiring
pump 6cc per jam
mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur, Pasien mengatakan belum bisa
tidur dari semalam karena kakinya masih nyeri, Terdapat kantong mata
dan kehitaman disekitar mata, mata tampak lelah. Memberikan stesolid V
ampl 6 cc perjam, stesolid diberikan secara IV dengan menggunakan
77
mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur, Pasien mengatakan saat siang

ataupun malam tidak bisa tidur , terdapat kantong mata dan kehitaman
disekitar mata, mata tampak lelah. Mengidentifikasi faktor penganggu
tidur, pasien mengatakan tidak bisa tidur karena merasakan nyeri pada
kaki kanan luka bekas tusukan paku, Terdapat kantong mata dan
kehitaman disekitar mata, mata tampak lelah. Memberikan stesolid V ampl
6 cc perjam, stesolid diberikan secara IV dengan menggunakan shiring
pump 6cc per jam
mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian dan

makan, pasien terpasang kateter, untuk mandi makan dan berpakaian
pasien dibantu oleh keluarga pasien. Membantu pasien untu mengganti
pakaian baju pasien yang basah karena infus yang bocor sudah diganti
dengan pakaian yang bersih oleh perawat. mengedukasi keluarga cara
melakukan perawatan diri pada pasien, keluarga pasien mengatakan tahu
cara melakukan perawatan diripada pasien, keluarga pasien tampak
megangguk dan mengerti saat diberikan penjelasan oleh pasien
mengedukasi keluarga cara melakukan perawatan diri pada pasien,
keluarga pasien mengatakan tahu caralakukan perawatan diripada pasien,
keluarga pasien tampak megangguk dan mengerti saat diberikan
penjelasan oleh pasien. menyuapi pasien makan, pasien tampak
menghabisakan 1 porsi bubur.
mengedukasi keluarga cara melakukan perawatan diri pada pasien,

keluarga pasien mengatakan tahu caralakukan perawatan diripada pasien,
keluarga pasien tampak megangguk dan mengerti saat diberikan
penjelasan oleh pasien. Menyuapi pasien makan, pasien tampak
menghabisakan 1 porsi bubur.
78
E. EVALUASI
pasien mengatakan nyeri tidak berkurang sedikit saja, skala nyeri 7,

pasien tampak meringis kesakitan, masalah belum teratasi, lanjutkan
intervensi oleh perawat ruangan.
Masih terdapat luka, luka tampak bersih tampak tertutup kassa ,
masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi oleh perawat ruanagn
pasien mengatakan tidak bisa karena nyeri yang dirasakan, tampak

kantung mata yang menghitam, dan wajah yang tampak lelah, masalah
belum teratasi, lanjutkan intervensi oleh perawat ruangan
Pasien masih dibantu dalam perawatan diri,pasien terpasang DC dengan
1000 cc urung di urin bag, masalah belum teratasi,lanjutkan intervensi
oleh perawat ruangan
79
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Asuhan keperawatan dilaksanakan selama dua hari pada 20-22 September 202
1. Penulis melakukan asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, menyusun
diagnosa keperawatan berdasarkan hasil analisa data pengkajian keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melakukan implementasi dan evaluasi serta
mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan.
Hasil evaluasi asuhan keperawatan pada Tn. S dengan Tetanus , semua masal
ah keperawatan belum teratasi.
B. Saran
1. Bagi Institusi
Teori tentang berbagai penyakit semakin berkembang setiap tahunnya, ka
mi mengharapkan agar institusi dapat memfasilitasi mahasiswa dengan bu
ku sumber dan jurnal.
2. Bagi Mahasiswa
Disarankan bagi mahasiswa dapat mencari lebih banyak referensi terakit
konsep medis maupun asuhan keperawatan pada pasien dengan Tetanus.
3. Bagi Perawat
Lebih memperhatikan kebutuhan pasien baik itu kebutuhan dasar, psikolog
i maupun spritual agar pasien mampu menjalani poses pemulihan dengan
baik, berpikiran positif dan optimis.
80
DAFTAR PUSTAKA
Irianto, K. 2012. Anatomi dan Fisiologi. Bandung : Alfabeta

Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, Game JW, Behrman RE. (2011). Nelson
textbook of pediatrics 19th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders
Ni Komang Saraswita Laksmi. (2014). Penatalaksanaan Tetanus. Bali
PERDOSSI.(2021). Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: PERDO
SSI
Rahmanto, Danwan., Farhabah, Nur. (2017). Faktor-faktor Risiko yang
Berpengaruh pada Kematian Pasien Tetanus di RSUP dr. Kariadi
Semarang. Diakses pada tanggal 20 September 2021 melalui
http:eprints.Undip.ac.id
Tim Pokja PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) :
Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
Definisi dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): D

efinisi dan Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP P
PNI.

Asuhan Keperawatan Tetanus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Tetanus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN TETANUS

RISTA ROYANI 2004059

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Yogyakarta, September 2021

Penyusun menyadari masih banyak kekurangan, maka penyusun mengharapkan kr

Yogyakarta, September 2021

badan. Toksin tetanus (Tetanospasmin) masuk dan menyebar ke sistem saraf

pusat menghambat pelepasan asetikolin, kondisi ini memicu spasme otot

mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak

dan mengancam jiwa (Zulkarnain, 2011).

Penyakit tetanus masih sering ditemui di seluruh dunia dan merupakan

penyakit endemik di negara berkembang dengan angka kejadian 1.000.000

pasien setiap tahunnya di dunia. Di Indonesia, insiden penyakit tetanus

menurut WHO (2020) sebayak 391 kasus dan 17 diantaranya menderita

tetanus neonatal data terakhir diperbarui 15 Juli 2020.

Tetanus merupakan penyakit yang disebabkan oleh kuman C. Tetani yang .

Berisi latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan, manfaat dan s

2. BAB II : LANDASAN TEORI

Berisi konsep medis dan konsep dasar asuhan keperawatan pada

3. BAB III : PENGELOLAAN KASUS

Berisi kelolaan kasus yang dilakukan kepada pasien, mulai dari

5. BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN

Berisi tentang kesimpulan pemberian asuhan keperawatan pada pasien

l menyebabkan berbagai perubahan dan menuntut tubuh dapat mengadapta

a. Menerima informasi (rangsangan) dari dalam maupun dari luar tub

b. Mengkomunikasikan informasi antara sistem saraf perifer dan siste

c. Mengolah informasi yang diterima baik ditingkat medula spinalis

d. Mengantarkan jawaban secara cepat melalui saraf motorik ke orga

2. Sel Saraf (Neuron):

Berada diantara tulang tengkorak dan durameter. Rongga ini berisi pe

upakan jaringan yang paling banyak menggunakan energi yang diduku

1. Struktur sub kortikal

a. Basal ganglia; melaksanakan fungsi motorik dengan merinci dan

b. pusat rangsang nyeri

c. Hipotalamus; pusat tertinggi integrasi dan koordinasi sistem saraf o

d. Hipofise, Bersama dengan hipothalamus mengatur kegiatan sebagia

a. Lobus frontalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang front

b. Lobus parietalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang pari

c. Lobus occipitalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang oc

d. Lobus temporalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang te

3. Cerebelum (Otak Kecil)

Terletak di bagian belakang kranium menempati fosa cerebri posteri

4. Batang Otak atau Brainstern

5. Komponen Saraf Kranial

d. Komponen motorik viseral

a mata dapat digerakan ke lateral dan sikap bola mata tertarik k

afi otot-otot lidah. Nukleusnya terletak pada medulla di dasar v

medula spinalis merupakan perpanjangan medula oblongata ke arah ka

n sakral 5 pasang serta dari coxigeus keluar 1 pasang saraf spinalis. Se

Refleks-refleks yang berpusat di sistem saraf puast yang bukan medul

Upper Motor Neuron (UMN) adalah neuron-neuron motorik yang bera

2. Mengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tungkai

3. Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju cereb

4. Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh.

a. Reseptor: penerima rangsang

b. Aferen: sel saraf yang mengantarkan impuls dari reseptor ke sistem

e. Efektor: sel tubuh yang memberikan jawaban terakhir sebagai jawa

Sistem Saraf Tepi

Saraf Otak (s.kranial)

otonom yang keluar dari segmen medula spinalis torakal 1 – Lumb

Retensi urine sering terjadi karena spasme sfincter kandung kemih.