SURAT PERSETUJUAN / IZIN ORANG TUA MURID

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : SUDARMAWAN
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN, No. 6, PATOKAN, SITUBONDO
NO. HP : 082 332 616 655
Nama Siswa : BINTANG MAULANA DARMAWAN
Kelas : 5.1

1. Dengan ini menyetujui / memberi izin bagi anak kami untuk mengikuti
kegiatan pembelajaran secara :

Pembelajaran kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah)

dengan menerapkan protokol kesehatan pencegahan penyebaran
COVID-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk Tahun Pelajaran
2020/2021.
Pembelajaran online/dalam jaringan (daring)

*Pilih model pembelajaran dengan mencentang

2. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kondisi kesehatan Putra/putri

kami dalam keadaan sehat dan siap untuk mengikuti pembelajaran di
sekolah.
3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan putra/putri kami dalam
rangka menunjang pelaksanaan kegiatan pembelajaran.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 30 Januari 2021

Yang Membuat

SUDARMAWAN