Nama : Anggi lestari

Nim:180204084

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN
1. Nama : ...........................................................................................
2. Umur : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
4. No. Register : ...........................................................................................
5. Alamat : ..........................................................................................
6. Status : ..........................................................................................
5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................
6. Diagnosa Medis : ..........................................................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................
Saat Pengkajian : .........................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
 b. Q = Quality : ……………………….........................................
c. R = Regio : …………………………....................................
d. S = Severity : ……………………………………………….
e. T = Time : ………………………………………………..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
………………………………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
................................................................................................................
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
 No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….
Siang : …………. Siang : ……………..
Malam : ……….. Malam : …………….
2 Jenis  Nasi : …………..  Nasi : ..........................
Lauk : ………….. Lauk : .........................
Sayur : …………. Sayur : .......................
Minum : ……… Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
4 Kesulitan
Makan /
Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
 No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
 1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
2 Warna

3 Bau
4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah

c. Pola istirahat tidur

 No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……….. Pagi : …………..
Siang : ……… Siang : ………..
Malam : ……… Malam : ……….
2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

 No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain
 No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

f . RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….
Konflik social yang dialami klien :...............................................
 Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................
 b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
………………………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
…………………………………………………………………
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi : …………… e. BB : ................................

 b.  Nadi : …………… f. TB : ................................
c. RR...........................G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu :.........................Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + /--)
Warna Kulit : ………
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas...................%
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur
( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + /- -)
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + /- ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + /--)
Kelainan- kelainan pada kulit :
 Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + /- -),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + /--),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + /--), Spider
 Naevi ( + / - ), Strie ( + /--)

2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + /--),
alopesia ( + /- )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk…………..
kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : .............................................................................................

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
 Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / -
), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
 b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
 peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris........................, reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + /--)
Kornea : warna ..............
 Nigtasmus ( + /- )
Strabismus ( + /- )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
 Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
 j. Pemeriksaan t ekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….

3 Pemeriksaan Telinga
k. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………..
Ukuran …………………. Warna..................................lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + /- -).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + /- -).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + /- ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + /--)
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,
 palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir
 (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
Warna lidah : ……….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
…………………………… uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi
wajah klien : ………………….., Struktur wajah klien :
………………….Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / -
), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
 b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher
............................................................................................

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara.............., bentuk (simetris / asimetris), pem bengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ /- -)
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + /- -)
b. Palpasi
 Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + /- -)
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
…………………………………………………….

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan
ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris /
asimetris), keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + /- -), retraksi suprasternal ( +
/ - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + /--).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + /--), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
 Calsium : ............................. ( N : 7.6 –  11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5  –  7.07 mg / dl )

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
................................................................................................................................