SOP PEMASANGAN TORNIQUET

PROGRAM STUDI Tanggal

NERS Ketua Program
TerbitStudi Ners Dosen Akademik
Universitas Sari Mutiara Indonesia
Tanggal Ns. Agnes Silvina
Ns. Marthalena Simamora, M.Kep
Revisi Marbun, M.Kep

1. PENGERTIAN Torniquet adalah alat yang berfungsi dalam pekanan dan digunakan
untuk mengontrol sirkulasi vena arteri pada daerah pembedahan dalam
jangka waktu tertentu. tourniquet berfungsi untuk menghentikan
pendarahan pada luka terbuka, dengan tujuan agar pasien tidak
kehabisan darah.
2. TUJUAN Mengetahui fungsi trombosit dan melihat petechiae.

3. INDIKASI Pada pasien dengan indikasi demam berdarah.

4. ALAT DAN BAHAN 1. Tensi meter
2. Stetoskop
3. Jam tangan
4. Buku, pulpen
5. handscoon

5. TAHAPAN KERJA  Cuci tangan

 Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan
 Buat lingkaran pada bagian volar lengan bawah :

a) Radius 3 cm
b) Titik pusat terletak 2 cm dibawah garis lipatan siku
c) Pasang manset tensimeter pada lengan atas penderita dengan
benar
d) Tentukan tekanan systole dan diastole
e) Tahan tekanan manset ditengah antara tekanan systole dan
diastole selama 5-10 menit
f)  Lepaskan ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah
hilang kembali. Statis darah telah berhenti jika warna kulit
pada lengan yang telah diberi tekanan tadi kembali lagi
seperti warna kulit sebelum diikat atau menyerupai warna
kulit pada lengan yang satu lagi (yang tidak diikat).
g) Periksa kulit daerah volar lengan bawah dan menghitung
jumlah petechiae hasil (per 2,5 x 2,5 cm)
h) Informasikan hasil pemeriksaan pada pasien
i)  Interpretasi hasil pemeriksaan:
< 10 : normal (negatif) 
>10 : abnormal (positif)
j) dokumentasi hasil pemeriksaan.
Teknik

 Melaksanakan tindakan secara sistematis

 Menggunakan bahasa yang  mudah dimengerti
  Percaya diri
  Tanggap terhadap reaksi pasien
  Mendokumentasikan tindakan.
 SOP
GLUKOSA DARAH SEWAKTU (GDS)

PROGRAM STUDI Tanggal Terbit Ditetapkan

NERS Ketua Program Studi Ners Dosen
Tanggal Revisi Universitas Sari Mutiara Akademik
Indonesia
Ns. Marthalena Simamora, M.Kep
Ns. Agnes
Marbun,
M.Kep
1. PENGERTIAN Pemeriksaan GDS adalah Suatu tindakan untuk mengetahui
hasil atau nilai gula darah pada pasien yang dilakukan
sewaktu dan tanpa persiapan apapun.

2. TUJUAN Untuk mengetahui kadar gula sewaktu sebagai indicator

adanya metabolism karbohidrat.
3. INDIKASI a. Pasien yang tidak mengetahui penyakitnya
b. Penderita DM
4. KONTRA INDIKASI -
5. NILAI NORMAL a. Gula darah puasa: 70-110 mg/dl
GDS b. Gula darah 2 jam PP: <140 mg/dl
c. Gula darah sewaktu: <150 mg/dl
6. PERSIAPAN KERJA 1. Persiapan Alat:
- Glukometer/alat monitor kadar glukosa darah
- Stick GDA/strip test glukosa darah
- Jarum/lancet GDS
- Alkohol swab
- Bengkok.
2. Persiapan Perawat:
- Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakkan.
- Menyiapkan posisi pasien.
7. TAHAPAN KERJA a. Menjaga privasi pasien
b. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bersih
c. Pastikan alat bisa digunakan.
d. Bawa alat ke dekat pasien
e. Pasang stik GDA pada alat glucometer dan otomatis alat
glucometer akan hidup
f. Lakukan pemilihan jari untuk pemeriksaan GDS, yaitu
jari telunjuk, jari tengan dan jari manis
g. Berikan/oleskan alkohol swab pada jari yang akan ditusuk
h. Tusukkan lanset di ujung jari pasien secara hati-hati dan
biarkan darah mengalir secara spontan
i. Tempelkan ujung stick strip glukosa darah (bukan
diteteskan) secara otomatis akan terserap kedalam strip
 j. Menutup bekas tusukan lanset menggunakan kapas
alkohol
k. Alat glucometer akan berbunyi dan bacalah angka yang
tertera pada monitor
l. Keluarkan strip test glukosa dari alat monitor
m. Matikan alat monitor kadar glukosa darah.
n. Cuci tangan.

8. EVALUASI 1. Respon klien saat dan setelah tindakan

2. Dokumentasikan
 SOP
PERAWATAN WATER SEAL
DRAINAGE (WSD)
PROGRAM STUDI Tanggal Terbit Ditetapkan
NERS Ketua Program Studi Ners Dosen
Tanggal Revisi Universitas Sari Mutiara Akademik
Indonesia
Ns. Marthalena Simamora, M.Kep Ns. Agnes
Silvina
Marbun,
M.Kep
1. PENGERTIAN Water Seal Drainage ( WSD ) merupakan tindakan yang
dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan berupa darah atau
pus dari rongga pleura , rongga thorax, dan mediastinum dengan
menggunakan pipa penghubung untuk mempertahankan tekanan
negatif rongga tersebut.

2. TUJUAN 1. Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan
rongga thorax.
2. Mengembalikan tekanan negatif pada rongga pleura.
3. Mengembangkan kembali paru yang kolaps.
4. Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura ( refluks
drainage ) yang dapat menyebabkan pneumothoraks.
5. Mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleura untuk
mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut.

3. INDIKASI 1. Pneumothoraks

2. Hemothoraks

3. Thorakotomi

4. Efusi Pleura

5. Emfiema
4. KONTRA INDIKASI 1. Infeksi pada tempat pemasangan.

2. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.

5. ALAT DAN BAHAN Alat dan Bahan

1. Trolly dressing
 2. Botol WSD berisi larutan bethadin yang telah diencerkan
dengan NaCl 0,9% dan ujung selang terendam sepanjang 2 cm.

3. Kasa steril dalam tromol.

4. Pinset

5. Korentang

6. Plester

7. Gunting

8. Alkohol 70%

9. Bethadin 10%

10. Handscoon steril

11. Bengkok
6. TAHAPAN KERJA A. Persiapan Pasien dan Lingkungan

1. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan

dilakukan.

2. Pasang sampiran di sekeliling tempat tidur.

3. Bebaskan pakaian pasien bagian atas.

4. Atur posisi setengah duduk atau sesuai kemampuan pasien.

B. Pelaksanaan Perawatan WSD

1. Cuci tangan lalu gunakan handscoon.

5. Buka set bedah minor steril.

6. Buka balutan dengan menggunakan pinset secara hati-hati,

balutan kotor dimasukkan ke dalam bengkok.

7. Disinfeksi luka dan selang dengan bethadin 10% kemudian

dengan alkohol 70%.

8. Tutup luka dengan kassa steril yang sudah dipotong tengahnya

kemudian diplester.

9. Klem selang WSD

10. Lepaskan sambungan antara selang WSD dengan selang

botol.
11. Bersihkan ujung selang WSD dengan alkohol 70%,
kemudian hubungkan dengan selang penyambung botol WSD
yang baru.

12. Buka klem selang WSD.

13. Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan bimbing

pasien cara batuk efektif.

14. Latih dan ajurkan pasien untuk secara rutin 2-3 kali sehari
melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah
pemasangan WSD.

15. Rapikan pakaian pasien dan lingkungannya.

16. Bantu pasien dalam mendapatkan posisi yang nyaman.

17. Bersihkan alat-alat dan botol WSD yang kotor, kemudian

sterilisasi kembali.

18. Buka handscoon dan cuci tangan.

Dokumentasi

Catat waktu perawatan WSD yang dilakukan pada pasien dan

prosedur yang telah dilakukan.
 SOP/SPO PERAWATAN TRAKHEOSTOMI

Pengertian : Tindakan merawat lubang stoma pada trakheostomi dan area sekitar

Tujuan : 1. Menjaga keutuhan jalan nafas.

2. Mencegah infeksi

3. Mencegah kerusakan integritas kulit sekitar trakheostomi

Kebijakan : Pelaksanaan dilakukan oleh petugas yang terampil

Prosedur : PERSIAPAN ALAT

1. Tali pengikat trakheostomi.

2. Kom/mangkuk steril, cairan NaCl, hydrogen peroksida (H2O2), spuit 10

cc.

3. Stetoskop.

4. Suction set.

5. Set ganti balut steril.

6. 1 pasang handscoen bersih dan 2 pasang handscoen steril.

7. Kapas apus (swab), alkohol 70%.

8. Nierbeken / bengkok, plester, dan gunting.

9. Sikat pembersih

10. Handuk, perlak, dan kantung plastik

11. Tromol kasa, kaca mata pelindung, masker, gaun/skort (kalau perlu).
PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan prosedur dan tujuannya serta partisipasi klien yang dibutuhkan.

2. Membantu klien mengatur posisi yang nyaman bagi klien dan perawat
(supine atau semifowler).

3. Membentangkan handuk didada klien.

4. Menjaga kebutuhan privacy klien.

5. Mendekatkan alat pada tempat yang mudah dijangkau.

6. Menutup sampiran (kalau perlu).

7. Mencuci tangan dan memakai handscoen bersih.

8. Membuka set peralatan dan bungkus alat-alat yang dibutuhkan untuk

pembersihan trakheostomi.

a. Meletakkan perlak paling bawah dan atur peralatan suction.

b. Mengatur mangkuk steril kedua dekat tetapi diluar lalu lintas mangkuk
pertama, jangan menyentuh bagian dalam mangkuk.

c. Menuangkan sekitar 50 ml hidrogen peroksida.

d. Membuka sikat steril dan letakkan disebelah mangkuk yang berisi hidrogen
peroksida.

e. Membuka bungkusan kasa, tuangkan hidrogen peroksida diatas kasa

pertama, dan normal saline pada kasa kedua, sedangkan kasa ketiga tetap
dibiarkan kering.

f. Membuka swab berujung kapas. Tuangkan hidrogen peroksida pada satu

paket swab, dan normal saline apda paket swab lainnya.

g. Jika trakheostomi menggunakan kanule dalam sekali pakai (disposible).

Buka bungkusnya, sehingga dapat dengan mudah diambil. Pertahan sterilitas
kanule dalam.

h. Menentukan panjang tali pengikat trakheostomi yang diperlukan dengan

menggandakan lingkar leher dam menambah 5 cm dan gunting tali pada panjang
tersebut.

9. Melakukan prosedur penghisapan. Pastikan telah menggunakan skort, kaca

mata pelindung, dan handscoen steril.
10. Melepaskan handscoen yang sudah basah dan kenakan handscoen steril
yang baru. Pertahankan agar tangan dominan tetap steril sepanjang prosedur
dilakukan.

11. Membersihkan kanule dalam.

12. Mengganti kanule dalam sekali pakai (disposible inner-canula) :

a. Membuka dan dengan hati-hati lepaskan kanule dalam dengan

menggunakan tangan yang tidak dominan.

b. Melakukan penghisapan dengan teknik steril (jika diperlukan).

c. Mengeluarkan kanule dalam baru steril dari bungkusnya dan siramkan

sejumlah normal saline steril pada kanule baru tersebut. Biar4kan normal saline
menetes dari kanule dalam.

d. Memasang kanule dalam dengan hati-hati dan cermatm dan kunci kembali
agar tetap pada tempatnya.

e. Menghubungan kembali klien dengan sumber oksigen.

13. Membersihakn kanule dalam tak disposible :

a. Melepaskan kanule dalam menggunakan tangan tidak dominan, dan

masukkan kanule tersebut kedalam mangkuk berisi hidrogen peroksida.

b. Membersihkan kanule dalam dengan sikat (tangan dominan memegang

sikat dan tangan yang tidak dominan memegang kanule.

c. Memegang kanula diatas mangkuk yang berisi hidrogen peroksida dan

tuangkan normal saline pada kanule sampai semua bagian kanule terbilas dengan
baik. Biarkan normal saline menetes dari kanule dalam.

d. Memasang kembali kanule dalam dan kunci.

e. Hubungkan kembali klien ke sumber oksigen.

14. Membersihkan bagian luar/sekitar kanule dan kulit sekitarnya dengan

menggunakan hidrogen peroksida, lalu bilas dengan NaCl dan keringkan dengan
kasa.

15. Mengganti tali pengikat trakheostomi :

a. Membiarkan tali yang lama tetap pada tempatnya sementara memasang tali
yang baru.
 b. Menyisipkan tali yang baru pada salah satu sisi faceplate. Melingkarkan
kedua ujung bebasnya mengelilingi bagian belakang leher klien ke sisi lainnya
faceplate dan ikat dengan kuat tetapi idak ketat. Gunting tali trakheostomi yang
lama.

16. Memasang kasa pada mengelilingi kanule luar dibawah tali pengikat dan
faceplate. Periksa kembali untuk memastikan bahwa tali pengikat tidak terlalu
ketat tetapi pipa trakheostomi tertahan dengan aman pada tempatnya.

17. Mengempiskan dan mengembangkan balon (cuff) pipa trakheostomi :

a. Memakai handscoen steril

b. Jika terdapat klem pada pada pipa cuff lepaskan klemnya dan sambungkan
dengan spuit.

c. Meminta klien menghirup nafas dalam bersamaan dengan secara perlahan

mengaspirasi udara pada cuff (biasanya 5 cc). Mengamati adanya kesulitan
bernafas.

18. Mengatur kembali posisi klien, memasang pengaman tempat tidur, dan atur
kembali ketinggian tempat tidur.

19. Merapihkan peralatan.

20. Melepaskan handscoen dan mencuci tangan.

Unit terkait : Ruang Rawat inap

Ruang kamar ICU

Dokumen : - Form lembar catatan perkembangan terintegrasi

- Form observasi tanda-tanda vital

 SOP TRANSFUSI DARAH

PROGRAM STUDI Terbit tanggal Ditetapkan Dosen Akademik

NERS
Ketua Program
Studi Ners
Ns. Agnes Marbun,
Ns. Marthalena S.Kep, M.Kep
Simamora, M.Kep

Pengertian Transfusi darah merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada

klien yang membutuhkan darah dengan cara memasukan darah melalui
vena dengan menggunakan set transfusi. Pemberian transfusi darah
digunakan untuk memenuhi volume sirkulasi darah, memperbaiki
kadar hemoglobin dan protein serum. Banyak komplikasi dapat
ditimbulkan oleh terapi komponen darah, contohnya reaksi hemolitik
akut yang kemungkinan mematikan, penularan penyakit infeksi dan
reaksi demam.

Tujuan 1. Meningkatkan volume sirkulasi darah setelah

pembedahan, trauma atau perdarahan
2. Meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk
mempertahankan kadar hemoglobin pada klien
yang mengalami anemia berat.
3. Memberikan komponen seluler yang terpilih sebagai terapi
pengganti (misal : faktor pembekuan plasma untuk
membantu mengontrol perdarahan pada klien yang menderita
hemofilia)
Indikasi Anemia pada pendarahan akut setelah didahului penggantian volume
dengan cairan.

Anemia kronis, jika Hb tidak bisa dinaikan dengan cara lain Gangguan
trombilitik, karena defisiensi komponen darah Plasma loss/hipo
 albumin jika tidak dapat lagi di berikan plasma subtitle/larutan
albumin

Kontraindikasi 1. Hb dan jumlah eritrosit dan leukosit pasien yang tidak normal.
2. Pasien yang memiliki tekanan darah rendah
3. Transfusi dengan golongan darah yang berbeda.
4. Transfusi dengan darah yang mengandung penyakit, seperti
HIV/AIDS, Hepatitis B.

Persiapan Pasien Memberitahu prosedur tindakan pada klien

Melakukan infornmed consent

Memonitor tanda-tanda vital (minimal 30 menit sebelum tindakan)

Cocokkan data klien dikantong darah dengan data yang ada

dilembar observasi

Kosongkan urobag

Peralatan 1. Standar infusi

2.Set transfusi
3.Botol berisi NaCl 0,9%
4.Produk darah yang benar sesuai program
medis 5.Pengalas
6.Torniket
7.Kapas alcohol
8. Plester
9. Gunting
10. Kasa steril
11. Betadin
12. Sarung tangan

pelaksanaan Tahap pra interaksi

 1. Cek catatan medis dan perawatan
2. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat-alat yang

diperlukan Tahap Orientasi

1. Memberikan salam, panggil klien serta mengenalkan diri

2. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pemeriksaan
analisa gas darah

Kerja 1. jelaskan prosedur kepada klien

2. Pastikan bahwa klien telah menandatangani persetujuan
(informed consent)
3. Identifikasi kebenaran produk darah dan klien
4. Cuci tangan
5. Gantungkan larutan NaCl 0,9%
6. Gunakan selang infus yang mempunyai filter (selang Y atau
Tunggal)
7. Pakai sarung tangan
8. Lakukan pemasangan infus NaCl 0,9% terlebih dahulu
sebelum pemberian transfusi darah
9. Lakukan lebih dahulu transfusi darah dengan memeriksa
identifikasi kebenaran produk darah : periksa komtabilitas
dalam kantong darah, periksa kesesuaian dengan identifikasi
pasien, periksa kadaluwarsa, dan periksa adanya bekuan
10. Buka set pemberian darah
· Untuk selang Y, atur ketiga klem
· Untuk selang Tunggal, klem pengatur pada posisi off
11. Transfusi darah dengan selang Y
· Tusuk kantong NaCl 0,9%
· Isi selang dengan NaCl 0,9%
 · Buka klem pengatur pada selang Y dan hubungkan ke
kantong NaCl 0,9%
· Tutup/klem pada selang yang tidak digunakan
· Tekan sisi balik dengan ibu jari dan jari telunjuk (biarkan
ruan filter terisi sebagian)
· Buka klem pengatur bagian bawah dan biarkan selang terisi
NaCl 0,9
· Kantong darah perlahan dibalik-balik 1-2 kali agar sel-selnya
tercampur. kemudian tusuk kantong darah dan buka klem pada
selang dan filter terisi darah
12. Transfusi darah dengan selang Tunggal
· Tusuk kantong darah
· Tekan sisi balik dengan ibu jari dan jari telunjuk (biarkan
ruan filter terisi sebagian)
· Buka klem pengatur biarkan selang infuse terisi darah
13. Hubungkan selang transfusi ke kateter IV dengan
membuka klem pengatur bawah
14. Setelah darah masuk, pantau tanda vital tiap 5 menit
selama 15 menit pertama , dan tiap 15 menit selama 1 jam
berikutnya
15. Setelah darah diinfuskan, bersihkan selang dengan NaCl
0,9%
16. Catat tipe, jumlah, dan komponen darah yang diberikan.
Fase terminasi

1. Mengevaluasi hasil tindakan

2. Berpamitan dengan pasien
3. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan