SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERSEDIA MENERIMA VAKSIN COVID-19

Assalamualaikum warrohmatullohi wabarokatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

TTL :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Ponsel :

dengan ini menyatakan bahwa saya dan keluarga di bawah tanggung

jawab saya tidak bersedia menerima vaksin covid-19 jenis apapun dengan
alasan:

1. Menggunakan hak kami sebagai warga negara Republik Indonesia

mengacu pada Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009
Bab III Bagian Kesatu Pasal 5 Ayat 3 yang menyatakan bahwa “setiap
orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan
sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya”, dan Pasal
8 yang menyatakan bahwa “setiap orang berhak memperoleh
informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan dan
pengobatan yang telah maupun yang akan diterimanya dari tenaga
kesehatan”, dan Pasal 56 Ayat 1 yang menyatakan bahwa “setiap
orang berhak menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan
pertolongan yang akan diberikan kepadanya setelah menerima dan
memahami informasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap".
2. Menggunakan hak kami sebagai warga dunia mengacu pada Prinsip
Pertama Nuremberg Code bahwa “the voluntary consent of the
human subject is absolutely essential / persetujuan sukarela dari
subjek manusia mutlak pentingnya”. Dan berdasarkan pada dokumen
Teknis Pelaksanaan Vaksin Covid dan Antisipasi KIPI oleh Sukamto
Koesnoe (Satgas Imunisasi Dewasa PB PAPDI) di halaman 20 tertulis
bahwa “peserta menerima dan menandatangani Surat Persetujuan
setelah Penjelasan (Informed Consent)”. Berdasarkan poin 1 dan 2 di
atas maka kami wajib menerima semua informasi terkait bahan baku
vaksin covid-19 dan segala kemungkinan efek samping/kejadian
ikutan pasca imunisasi (KIPI). Begitu juga kami wajib diberikan opsi
alternatif termasuk opsi untuk TIDAK menerima vaksin covid-19.
3. Tidak bersedia menjadi kelinci percobaan medis karena berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/9860/2020
bahwa segala jenis vaksin covid-19 di Indonesia “merupakan vaksin
yang masih dalam tahap pelaksanaan uji klinik tahap ketiga”. Hal
yang sama juga disebutkan di dokumen FAQ Seputar Pelaksanaan
Vaksinasi Covid-19 yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dan Gerakan Masyarakat Sehat (GERMAS) di
halaman 13 bahwa “jenis-jenis vaksin tersebut merupakan vaksin
yang masih dalam tahap pelaksanaan uji klinik tahap 3”. Dan
berdasarkan pada dokumen Teknis Pelaksanaan Vaksin Covid dan
Antisipasi KIPI oleh Sukamto Koesnoe (Satgas Imunisasi Dewasa PB
PAPDI) di halaman 49 tertulis bahwa “vaksin yang digunakan dalam
program vaksinasi covid-19 ini masih termasuk vaksin baru sehingga
untuk menilai keamanannya perlu dilakukan surveilan baik aktif
maupun pasif yang dirancang khusus”.
4. Vaksin baru yang dimaksud di poin 3 ialah penggunaan teknologi
mRNA yang tidak pernah digunakan sebelumnya dan bersifat
ekperimental. John Patrick Whelan, M.D., Ph.D. seorang pakar
reumatologi anak dengan pengalaman lebih dari 20 tahun
mengatakan bahwa vaksin dengan teknologi mRNA memiliki “potensi
untuk menyebabkan cedera mikrovaskuler (peradangan dan
penggumpalan darah yang disebut mikrotrombi) di otak, jantung, hati,
dan ginjal” (1). Seorang pakar imunologi bernama J. Bart Classen
mengatakan bahwa “vaksin covid berbasis RNA berpotensi
menyebabkan lebih banyak penyakit daripada wabah covid-19 itu
sendiri” (2).
5. Tidak bersedia memasukkan barang haram ke dalam tubuh kami
karena Fatwa MUI Nomor 14 Tahun 2021 menyatakan bahwa “vaksin
covid-19 produk AstraZeneca hukumnya haram karena dalam
tahapan proses produksinya memanfaatkan tripsin yang berasal dari
babi”.
6. Tidak bersedia menggunakan intervensi medis apapun yang memiliki
efek buruk seperti cacat atau bahkan kematian. Dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2021 Pasal 37
Ayat 1 menyatakan bahwa “dalam hal terdapat kasus Kejadian Ikutan
Pasca Vaksinasi … dan kasus tersebut menimbulkan kecacatan dan
kematian, diberikan kompensasi oleh Pemerintah”. Begitu juga dalam
dokumen Teknis Pelaksanaan Vaksin Covid dan Antisipasi KIPI oleh
Sukamto Koesnoe (Satgas Imunisasi Dewasa PB PAPDI) di halaman 39
tertulis “karena ancaman penyakit yang asli hilang dalam persepsi
publik, perhatian penduduk dapat fokus pada efek buruk vaksin”.
Dalam dokumen yang sama di halaman 48 disebutkan bahwa “tidak
ada vaksin yang 100% aman dan tanpa risiko”.
 7. Belajar dari kasus penghentian sementara vaksinasi covid-19 jenis
AstraZeneca di Sulawesi Utara karena banyaknya KIPI (kejadian ikutan
pasca imunisasi) seperti demam, sakit kepala, dan menggigil. Kepala
Dinkes Sulut, Debie Kalalo, pada Sabtu 27 Maret 2021 mengeluarkan
surat pemberitahuan dengan nomor 440/Sekr/001.VC19.E/III/2021(3). Di
saat yang sama lebih dari 20 negara menghentikan penggunaan
vaksin jenis AstraZeneca karena kasus pembekuan darah yang
mengakibatkan cacat dan kematian pada orang sehat (4)(5). Kasus
lain di Berlin, Jerman 25% penghuni panti jompo meninggal dunia
setelah mendapat vaksin jenis Pfizer (6). Kasus lain di Cadiz, Andalusia,
Spanyol 46 penghuni panti jompo meninggal setelah mendapat vaksin
jenis Pfizer (7). Kasus lain di Ogden, Utah, Amerika Serikat seorang
wanita berusia 39 tahun meninggal setelah mendapat vaksin jenis
Moderna padahal yang bersangkutan tidak memiliki catatan medis
apapun (8).
8. Memilih risiko yang paling kecil. Jika tidak mendapat vaksin maka kami
berisiko terpapar covid-19. Tapi jika mendapat vaksin maka risikonya
bertambah, selain risiko karena efek samping vaksin juga masih berisiko
terpapar covid-19. Sebagaimana disebutkan di dalam dokumen FAQ
Seputar Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Gerakan Masyarakat
Sehat (GERMAS) di halaman 9 bahwa “vaksin tidak 100% membuat
kita kebal dari covid-19”. Hal ini terbukti di lapangan dengan
meninggalnya dua tenaga kesehatan pasca penyuntikan vaksin
covid-19 (9). Juga kematian tenaga kesehatan di Blitar yang bernama
Erny Kusuma Sukma Dewi setelah disuntik vaksin covid-19 dengan
status positif covid-19 sembilan hari setelah vaksinasi (10). Di Bandung
relawan vaksin malah positif covid-19 setelah mendapat vaksin covid-
19. Pada Januari 2021 terdapat 25 relawan vaksin yang positif covid-19
dan bertambah menjadi 95 orang pada Maret 2021 (11) (12).
9. Fakta mengejutkan bahwa perusahaan farmasi penghasil vaksin
covid-19 tidak bisa dituntut atas segala efek samping yang terjadi (13)
(14).

Kami sekeluarga tidak menghalangi upaya pemerintah dengan program

kesehatan yang ada. Namun kami hanya menggunakan hak konstitusional
dan hak asasi manusia kami. Jika terjadi sesuatu pada diri kami karena tidak
bersedia menerima vaksin covid-19 maka kami tidak akan menuntut
siapapun. Demikian dan terima kasih.

Waalaikumussalam warrohmatullohi wabarokatuh

Kota, 1 April 2021

Nama + materai
 DAFTAR LINK:

(1). https://childrenshealthdefense.org/defender/moderna-pfizer-vaccines-
blood-clots-inflammation-brain-heart/

(2). https://childrenshealthdefense.org/defender/pfizer-moderna-vaccines-
long-term-chronic-illness/

(3). https://www.msn.com/id-id/berita/nasional/kemenkes-pastikan-tak-ada-
kejadian-pasca-vaksinasi-covid-19-serupa-sulut-di-daerah-lain/ar-BB1f2Epp

(4). https://childrenshealthdefense.org/defender/20-countries-suspend-
astrazeneca-vaccine/

(5). https://www.aljazeera.com/news/2021/3/15/which-countries-have-
halted-use-of-astrazenecas-covid-vaccine

(6). https://childrenshealthdefense.org/defender/german-nursing-home-
residents-died-pfizer-vaccine/

(7). https://childrenshealthdefense.org/defender/nursing-home-residents-
spain-die-pfizer-covid-vaccine/

(8). https://childrenshealthdefense.org/defender/woman-dies-second-
moderna-vaccine/

(9). https://sehatnegeriku.kemkes.go.id/baca/umum/20210222/1237036/

(10). https://jatim.inews.id/berita/nakes-di-blitar-meninggal-setelah-disuntik-
vaksin-covid-19-ini-penyebabnya

(11). https://tekno.tempo.co/read/1444892/relawan-uji-vaksin-sinovac-di-
bandung-positif-covid-19-jadi-95-orang/full&view=ok

(12). https://www.kompas.tv/article/158819/95-relawan-vaksin-sinovac-di-
bandung-positif-covid-19

(13). https://www.westernjournal.com/big-pharma-co-gets-immunity-covid-
vaccine-liability-company-simply-cannot-take-risk/

(14). https://www.cnbc.com/2020/12/16/covid-vaccine-side-effects-
compensation-lawsuit.html
 LAMPIRAN:

Di label Vaksin Sinovac tertulis ONLY FOR CLINICAL TRIAL (HANYA UNTUK UJI
KLINIK).