Anda di halaman 1dari 11

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

19-07-2021 1215021206740001 Sana'unangkat


19-07-2021 1215020204840001 Julkipli berutu
19-07-2021 1215021009810001 Indra Manik
19-07-2021 1215025503840001 Nursaita berutu
19-07-2021 1215024110650000 Ratimah tumangger
19-07-2021 2171042010879006 Hendra karno solin
19-07-2021 2171046206850003 Nurmalina Kesogihen
19-07-2021 1215025512710001 Sahmi berutu
19-07-2021 1215021503940002 Junedi berutu
19-07-2021 1215014901840000 Sumiatik
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

12-06-1974 LAKI-LAKI Sumatera_Utara


02-04-1984 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
10-09-1981 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
15-03-1984 PEREMPUAN Sumatera_Utara
01-10-1965 PEREMPUAN Sumatera_Utara
20-10-1987 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
22-06-1985 PEREMPUAN Sumatera_Utara
15-12-1971 PEREMPUAN Sumatera_Utara
15-03-1994 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
09-01-1984 PEREMPUAN Sumatera_Utara
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Pakpak Bharat Pettal 081263380331


Kab. Pakpak Bharat Pettal
Kab. Pakpak Bharat Pettal
Kab. Pakpak Bharat Pettal
Kab. Pakpak Bharat Pettal
Kab. Pakpak Bharat Pettal 085376897028
Kab. Pakpak Bharat Pettal 085835787691
Kab. Pakpak Bharat Pettal
Kab. Pakpak Bharat Pettal 081396710399
Kab. Pakpak Bharat Pettal 081376811910
STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA PETANI MENIKAH


SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3


RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 170 71 110
70 159 51 90
80 160 70 101
70 157 58 91
80 155 51 90
80 158 56 100
60 156 54 80
80 159 56 86
80 159 55 96
70 159 54 80
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA


TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA