Anda di halaman 1dari 3

FORM LAPORAN DATA ORANG DALAM PEMANTAUAN (ODP) KA

Jenis Tgl Lahir/


No. Nama Tgl Kasus Alamat Lengkap
Kelamin Umur

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mohon diperhatikan :
ODP (Orang Dalam Pemantauan)
Seseorang yang mengalami demam (≥38'C) atau riwayat demam; atau gejala gangguan sistem pernapasan seperti pilek/sa
DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan.
DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memenuhi salah satu kriteria berikut:
a. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal*;
b. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia
G DALAM PEMANTAUAN (ODP) KAB/KOTA _______________ TANGGAL __________________

Gejala Yang Dialami Hasil Pemantauan ODP (dalam 1


Riwayat Perjalanan
Sakit
Demam Pilek Batuk I II
Tenggorokan

sistem pernapasan seperti pilek/sakit tenggorokan/batuk.


Pemantauan ODP (dalam 14 hari)

III dst