Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAMAI
KECAMATAN KERAJAAN
JALAN GEREJA NO.03 SUKARAMAI

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Listra Ellys Sloans Siregar


Nip : 19750331 201001 2 010
Jabatan : Penanggung Jawab Gizi Puskesmas Sukaramai
Alamat : Puskesmas Sukaramai

Disebut sebagai pihak Pertama (I)

Nama : Lilis Karlina Lingga


Nip : 19880912 201704 2 006
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Surung Marsada

Disebut sebagai pihak Kedua (II)

Pihak Pertama (I) telah menyerahkan kepada Pihak ke Dua (II) sesuai dengan yang tertera dalam
tabel dibawah ini:

N NAMA BARANG JUMLAH HARGA@ HARGA TOTAL


O KOTAK

1. Susu Ibu Menyusui ( Lakta) 24 Kotak Rp.48.300 Rp.1.159.200

2. Roti Untuk Ibu Hamil 2 Dus

Demikian Berita Acara Penyerahan (BAP) ini kami perbuat tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Sukaramai, Sesuai dengan tanggal dia atas


Yang Menyerahkan Yang Menerima
Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

Listra Ellys Sloans Siregar Lilis Karlina Lingga


Nip : 19750331 201001 2010 Nip: 19880912 201704 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAMAI
KECAMATAN KERAJAAN
JALAN GEREJA NO.03 SUKARAMAI

Sukaramai, 25 Februari 2020


Nomor : Kepada Yth:
Lampiran : 1 Lembar Bapak Kepala Puskesmas
Perihal : Permintaan Susu Menyusui dan Roti Bumil c/q Bagian Gizi
di-
Sukaramai

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini kami sampaikan permintaan Susu Untuk Ibu Menyusui dan Roti
untuk ibu hamil . Pada Hari Selasa Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Februari Tahun Dua Ribu
Dua Puluh .Ada pun Rincian dari permintaan diatas adalah sebagai Beriku

1) Susu Ibu Menyusui (Lakta) : 24 Kotak


2) Roti Hamil : 2 dus

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan seperlunya, dan atas perhatian dan
kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh : Diserahkan Sukaramai,

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Gizi Petugas Desa

dr.Yori Andika Maha Listra E.S Siregar Lilis Karlina Lingga


Nip: 198307042010011025 Nip 197503312010012010 Nip:19880912 201704 2 006