Anestesi dan Perawatan Pembedahan (APP)

Tinjauan
Penggunaan anestesi bedah, sedasi prosedural, dan intervensi bedah adalah proses umum dan
kompleks dalam organisasi perawatan kesehatan. Dibutuhkan penilaian pasien yang lengkap dan
komprehensif, perencanaan perawatan terpadu, pemantauan pasien berkelanjutan, dan transfer
yang ditentukan berdasarkan kriteria untuk perawatan berkelanjutan, rehabilitasi, dan transfer
dan pemulangan akhirnya.
Anestesi dan sedasi prosedural umumnya dipandang sebagai rangkaian dari sedasi minimal
hingga anestesi penuh di mana pasien secara bertahap kehilangan refleks mereka untuk
melindungi jalan napas mereka, seperti batuk dan tersedak. Karena respon pasien individu dapat
bergerak sepanjang kontinum itu, penggunaan anestesi dan sedasi prosedural harus diatur secara
terpadu. Jadi bab ini membahas anestesi dan sedasi prosedural di mana pada pasien yang
beresiko mempertahankan refleks yang diperlukan untuk jalan napas dan pemeliharaan fungsi
ventilasi. Bab ini tidak membahas penggunaan sedasi untuk tujuan ansiolisis atau sedasi yang
diperlukan di ICU untuk toleransi ventilator.
Karena pembedahan memiliki tingkat risiko yang tinggi, maka anestesi dan perawatan
pembedahan harus direncanakan dan dilakukan dengan hati-hati. Informasi tentang prosedur
pembedahan dan perawatan setelah pembedahan direncanakan, berdasarkan penilaian pasien,
dan didokumentasikan. Pertimbangan khusus diberikan pada pembedahan yang melibatkan
pemasangan alat kesehatan, termasuk pelaporan alat yang tidak berfungsi, serta proses tindak
lanjut dengan pasien.
Catatan: Standar anestesi dan pembedahan berlaku dalam pengaturan apa pun anestesi dan/atau
sedasi prosedural digunakan dan di mana prosedur bedah dan invasif lainnya yang memerlukan
persetujuan dilakukan. Pengaturan tersebut melibatkan ruang operasi rumah sakit, unit bedah
harian atau rumah sakit harian, endoskopi, radiologi intervensi, klinik gigi dan rawat jalan
lainnya, layanan darurat, area perawatan intensif, atau di tempat lain.
Catatan: Beberapa standar mengharuskan rumah sakit untuk memiliki kebijakan tertulis,
prosedur, program, atau dokumen tertulis lainnya untuk proses tertentu. Standar tersebut
ditunjukkan dengan ikon ρ setelah teks “standar”.

STANDAR
Berikut ini adalah daftar semua standar untuk fungsi anestesi dan perawatan pembedahan.
Standar tersebut disajikan di sini untuk kenyamanan Anda tanpa pernyataan maksud atau elemen
terukur. Untuk informasi lebih lanjut tentang standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dalam
bab ini, Standar, Maksud, dan Elemen yang Dapat Diukur.
Penyusunan dan Manajemen
APP.1 Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
layanan tersebut memenuhi standar profesional dan standar, undang-undang, dan peraturan lokal
dan nasional yang berlaku
APP.2 Individu yang memenuhi syarat bertanggung jawab untuk mengelola layanan sedasi dan
anestesi.
Perawatan Sedasi
APP.3 Pemberian sedasi prosedural distandarisasi di seluruh rumah sakit. ρ
APP.3.1 Dokter praktisi yang bertanggung jawab atas sedasi prosedural dan individu
yang bertanggung jawab untuk memantau pasien yang menerima sedasi prosedural
memenuhi syarat.
APP.3.2 Sedasi prosedural diberikan dan dipantau sesuai dengan pedoman praktik
profesional.
APP.3.3 Risiko, manfaat, dan alternatif yang terkait dengan sedasi prosedural
didiskusikan dengan pasien, keluarganya, atau individu yang membuat keputusan untuk
pasien.
Perawatan Anestesi
APP.4 Seorang individu yang memenuhi syarat melakukan penilaian pra anestesi dan penilaian
prainduksi.
APP.5 Perawatan anestesi setiap pasien dan, bila memungkinkan, manajemen nyeri pasca operasi
direncanakan; dan rencana serta risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien
dan/atau individu yang membuat keputusan untuk pasien dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
APP.6 Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan
pedoman praktik profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. ρ
APP.6.1 Status pasca anestesi setiap pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien
dipulangkan dari area pemulihan oleh individu yang memenuhi syarat atau dengan
menggunakan kriteria yang ditetapkan. ρ
Perawatan Pembedahan
APP.7 Setiap perawatan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil
penilaian pasien.
APP.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau
individu yang membuat keputusan untuk pasien
APP.7.2 Informasi tentang prosedur pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien untuk memfasilitasi perawatan berkelanjutan.
APP.7.3 Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.
 APP.7.4 Perawatan bedah yang mencakup pemasangan alat kesehatan direncanakan
dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana proses dan prosedur standar harus
dimodifikasi.

STANDAR, TUJUAN, DAN ELEMEN TERUKUR

Penyusunan dan Manajemen

STANDAR APP.1
Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan
tersebut memenuhi standar profesional dan standar, undang-undang, dan peraturan lokal dan
nasional yang berlaku.
TUJUAN APP.1
Sedasi dan anestesi umumnya dipandang sebagai rangkaian dari sedasi minimal hingga anestesi
penuh. Respons pasien dapat bergerak di sepanjang kontinum di mana refleks pelindung jalan
napas pasien berisiko. Penggunaan sedasi dan anestesi adalah proses kompleks yang harus
diintegrasikan ke dalam perencanaan perawatan pasien. Sedasi dan anestesi memerlukan
penilaian pasien yang lengkap dan komprehensif, pemantauan pasien yang berkelanjutan, dan
kriteria pemulihan yang objektif.
Rumah sakit memiliki sistem untuk menyediakan layanan sedasi dan anestesi yang dibutuhkan
oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan, dan kebutuhan praktisi perawatan
kesehatan. Layanan sedasi dan anestesi disediakan sesuai dengan standar praktik profesional
untuk perawatan dan memenuhi semua undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang
berlaku. Layanan sedasi dan anestesi tersedia setelah jam operasi normal untuk keadaan darurat.
Layanan sedasi dan anestesi (termasuk layanan yang diperlukan untuk keadaan darurat) dapat
disediakan oleh rumah sakit, dengan kesepakatan dengan sumber luar (misalnya, ahli anestesi
individu atau praktik kelompok anestesi), atau keduanya. Setiap penggunaan sumber anestesi
luar didasarkan pada rekomendasi pemimpin layanan sedasi dan anestesi. Sumber luar memenuhi
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan memiliki catatan kualitas dan keselamatan
pasien yang dapat diterima sebagaimana didefinisikan dalam kontrak layanan.
ELEMEN YANG DAPAT DIUKUR DARI APP.1
1. Layanan sedasi dan anestesi memenuhi standar praktik profesional dan hukum serta
peraturan lokal dan nasional yang berlaku.
2. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk keadaan darurat setelah jam operasi normal.
4. Sumber sedasi dan anestesi dari luar dipilih berdasarkan rekomendasi dari pemimpin
layanan sedasi dan anestesi, catatan kinerja yang dapat diterima, dan kepatuhan terhadap
hukum dan peraturan yang berlaku.
 5. Ada kontrak yang berlaku ketika sumber luar untuk layanan sedasi dan anestesi
digunakan

STANDAR APP.2
Individu yang memenuhi syarat bertanggung jawab untuk mengelola layanan sedasi dan anestesi.
Tujuan APP.2
Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang berkualifikasi
melalui pelatihan, keahlian, dan pengalaman yang terdokumentasi, yang konsisten dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini memikul tanggung jawab profesional
untuk layanan anestesi yang diberikan. Tanggung jawab tersebut meliputi:
 Mengembangkan, menerapkan, dan memelihara kebijakan dan prosedur;
 Memberikan pengawasan administratif;
 Mempertahankan program kontrol kualitas yang diperlukan;
 Merekomendasikan sumber luar dari layanan sedasi dan anestesi; dan
 Memantau dan meninjau semua layanan sedasi dan anestesi.
ELEMEN YANG DAPAT DIUKUR DARI APP.2
1. Layanan sedasi dan anestesi seragam di seluruh rumah sakit.
2. Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang
berkualifikasi.
3. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber luar layanan sedasi dan anestesi
ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan sedasi dan anestesi
ditetapkan dan dilaksanakan.

PERAWATAN SEDASI

STANDAR APP.3
Pemberian sedasi prosedural distandarisasi di seluruh rumah sakit.
Tujuan dari APP.3
Sedasi prosedural didefinisikan sebagai “. . . teknik pemberian obat penenang atau agen disosiatif
dengan atau tanpa analgesik untuk menginduksi derajat kesadaran yang berubah yang
memungkinkan pasien untuk mentolerir nyeri atau prosedur yang tidak menyenangkan sambil
mempertahankan fungsi kardiorespirasi.” Terlepas dari obat, dosis, atau rute pemberian, ketika
obat digunakan untuk mengubah fungsi kognitif pasien agar dapat memfasilitasi prosedur
tertentu, hal ini disebut juga sebagai prosedural sedasi. Prosedural sedasi sering dilakukan di
banyak area rumah sakit di luar ruang operasi. Karena sedasi prosedural, seperti anestesi,
menimbulkan risiko potensial yang signifikan bagi pasien, pemberian sedasi prosedural harus
sama atau seragam pada seluruh rumah sakit. Kualifikasi staf yang berpartisipasi dalam prosedur,
medis peralatan, perbekalan, dan pemantauan harus sama di mana pun prosedur sedasi diberikan
di RSUD. Dengan demikian, rumah sakit harus mengembangkan pedoman khusus tentang
bagaimana dan di mana sedasi prosedural dapat digunakan.
Standarisasi prosedural sedasi didukung oleh kebijakan dan prosedur yang dipahami oleh semua
praktisi yang diizinkan untuk memberikan prosedural sedasi dan mengidentifikasi
a. area di rumah sakit di mana sedasi prosedural dilakukan;
b. kualifikasi atau keterampilan khusus dari staf yang terlibat dalam proses sedasi
prosedural; (lihat juga SQE.3)
c. perbedaan antara populasi anak, dewasa, dan geriatri atau beberapa pertimbangan khusus
lainnya; (lihat juga AOP.1.6)
d. ketersediaan segera dan penggunaan peralatan medis khusus, sesuai dengan usia dan
riwayat pasien; (lihat juga COP.3.3) dan
e. proses informed consent (lembar informasi) untuk prosedur dan penggunaan sedasi. (lihat
juga PCC.4.2)
Selama prosedural sedasi, seorang individu yang terlatih dalam bantuan hidup lanjutan. dan
peralatan medis darurat, dan perlengkapan yang sesuai untuk usia dan riwayat pasien, dan jenis
prosedur yang dilakukan adalah: ketersediaan segera. (lihat SQE.8.1 dan SQE.8.1.1)
ELEMEN PENILAIAN dari APP.3
1. Pemberian prosedural sedasi distandarisasi di seluruh rumah sakit.
2. Prosedural sedasi sedasi termasuk mengidentifikasi dan menangani setidaknya a) sampai
e) dalam proses niatan
3. Peralatan dan perbekalan medis darurat ketersediaan yang segera dan disesuaikan dengan
jenis sedasi yang dilakukan serta usia dan kondisi medis pasien.
4. Seorang individu dengan pelatihan bantuan hidup tingkat lanjut yang sesuai dengan usia
dan riwayat pasien, harus dalam ketersediaan yang segera ketika sedasi prosedural sedang
dilakukan.

STANDAR APP.3.1
Praktisi yang bertanggung jawab atas prosedural sedasi dan individu yang bertanggung jawab
untuk memantau pasien yang menerima prosedural sedasi harus memenuhi syarat.
Tujuan dari APP.3.1
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau individu lain yang bertanggung jawab atas pasien yang
menerima prosedur sedasi adalah penting. Memahami metode dari prosedural sedasi yang
berhubungan dengan pasien dan jenis prosedur yang dilakukan meningkatkan toleransi pasien
terhadap prosedur yang tidak nyaman atau procedural yang menyakitkan serta mengurangi risiko
komplikasi. Komplikasi yang berhubungan dengan prosedural sedasi yang utama termasuk
depresi jantung atau pernafasan. Dengan demikian, sertifikasi setidaknya pada bantuan hidup
dasar sangat penting. Selain itu, pengetahuan tentang farmakologi dari agen sedasi yang
digunakan, serta agen pembalikan, mengurangi risiko hasil yang merugikan. Sebagai demikian,
individu yang bertanggung jawab untuk prosedural sedasi harus kompeten dalam
a. teknik dan berbagai mode sedasi;
b. farmakologi obat penenang dan penggunaan agen pembalikan;
c. persyaratan pemantauan;
d. respon terhadap komplikasi. (lihat juga KPS.10)
Praktisi petugas kesehatan yang melakukan prosedur tidak boleh bertanggung jawab untuk
memberikan pemantauan pasien lebih lanjut. Individu yang terpisah dan berkualifikasi, seperti
ahli anestesi atau perawat yang terlatih dan kompeten, harus memikul tanggung jawab untuk
menyediakan pemantauan terus-menerus dari parameter fisiologis pasien dan bantuannya dalam
tindakan suportif atau resusitasi. (lihat juga SQE.3) Individu yang bertanggung jawab untuk
menyediakan pemantauan harus kompeten dalam
e. persyaratan pemantauan;
f. respon terhadap komplikasi;
g. penggunaan agen pembalikan; dan
h. kriteria pemulihan.
ELEMEN PENILAIAN DARI APP.3.1
1. Praktisi tenaga kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan prosedural sedasi
menunjukkan bukti kompetensi setidaknya dalam a) sampai d) dari maksud.
2. Individu yang bertanggung jawab untuk pemantauan pasien selama prosedural sedasi
harus kompeten setidaknya dalam elemen e) sampai h) dalam maksud.
3. Kompetensi prosedural sedasi untuk semua staf yang terlibat dalam sedasi
didokumentasikan dalam file personel

STANDAR APP.3.2
Sedasi prosedural diberikan dan dipantau sesuai dengan pedoman praktik professional
Tujuan dari APP.3.2
Derajat sedasi terjadi secara kontinum dari sedasi ringan sampai sedasi dalam, dan pasien dapat
berkembang dari satu derajat ke derajat lainnya. Banyak faktor yang mempengaruhi respon
terhadap sedasi dari pasien dan dapat mempengaruhi derajat dari pasien yang dibius. Faktor yang
dimaksud termasuk obat yang diberikan, rute dan dosis, usia pasien (anak, dewasa, atau geriatri),
dan riwayat medis pasien. Contohnya, pada pasien dengan riwayat gangguan organ utama, obat
saat ini yang dapat berinteraksi dengan obat penenang, alergi obat, respon efek samping
sebelumnya terhadap anestesi atau sedasi, dan penyalahgunaan zat masing-masing dapat
berdampak pada respons pasien terhadap sedasi prosedural. Jika status fisik pasien berisiko
tinggi, pertimbangan diberikan pada pasien dengan kebutihan klinis tambahan ketepatan
prosedural sedasi.
Penilaian presedasi membantu mengidentifikasi faktor yang dapat memengaruhi respons pasien
terhadap prosedural sedasi dan juga membantu untuk mengidentifikasi temuan apa yang didapat
dari pemantauan selama dan setelah prosedur mungkin penting. (lihat juga AOP.1.1). Praktisi
yang bertanggung jawab dan berkualifikasi melakukan penilaian pra-sedasi dari pasien untuk
a. Identifikasi masalah apa saja teakit jalur nafas yang dapat memengaruhi jenis dari sedasi
yang digunakan;
b. Mengevakuasi pasien berisiko untuk kesesuain dari prosedural sedasi
c. Rencanakan jenis sedasi dan tingkat sedasi yang dibutuhkan pasien berdasarkan prosedur
yang sedang dilakukan;
d. Berikan obat penenang dengan aman; dan
e. Interpretasikan temuan dari pemantauan pasien selama procedural sedasi dan pemulihan
Ruang lingkup dan konten dari penilaian ini didasarkan pada pedoman profesional dan
ditetapkan di kebijakan rumah sakit.
Pasien yang menjalani prosedural sedasi memerlukan pemantauan tingkat kesadaran, ventilator
dan status oksigenasi, dan variabel hemodinamik pada frekuensi berdasarkan jenis dan jumlah
obat yang diberikan, lamanya prosedur, dan jenis serta kondisi pasien. Pertimbangan penting
selama prosedural sedasi termasuk kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif;
independen, jalan napas paten yang terus menerus; dan kemampuan untuk menanggapi
rangsangan fisik atau perintah verbal. Seorang individu yang memenuhi syarat bertanggung
jawab untuk menyediakan pemantauan tanpa gangguan dari parameter fisiologis pasien dan
membantu dalam tindakan suportif atau resusitasi sampai pasien pulih dengan aman.
Ketika prosedur telah selesai, pasien dapat selanjutnaya memiliki isiko mengalami komplikasi
karena keterlambatan dalam penyerapan penuh obat penenang, depresi pernapasan, dan/atau
kurangnya stimulasi dari prosedur. Pasien terus memerlukan pemantauan sampai mereka
mencapai tingkat kesadaran yang mendekati baseline dari derajat kesadaran dan parameter
hemodinamik. Kriteria obyektif membantu mengidentifikasi pasien yang pulih dan/atau siap
untuk memulangkan. (lihat QPS.8)
ELEMEN PENILAIAN APP.3.2
1. Penilaian preedasi dilakukan dan didokumentasikan yang mencakup setidaknya a) sampai
e) untuk mengevaluasi risiko dan kesesuaian prosedur sedasi untuk pasien.
2. Seorang individu yang memenuhi syarat memantau pasien selama periode sedasi dan
mendokumentasikan pemantauan.
3. Kriteria yang ditetapkan digunakan dan didokumentasikan untuk pemulihan dan
pelepasan dari prosedural sedasi
STANDAR APP.3.3
Risiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan sedasi prosedural didiskusikan dengan
pasien keluarga, atau mereka yang membuat keputusan untuk pasien.
TUJUAN DARI APP.3.3
Proses perencanaan sedasi prosedural termasuk mendidik pasien, keluarganya, atau pembuat
keputusan pada risiko, manfaat, dan alternatif yang terkait dengan sedasi prosedural. Diskusi ini
terjadi sebagai bagian dari proses untuk mendapatkan persetujuan untuk sedasi prosedural seperti
yang dipersyaratkan dalam PCC.4.2 dan PCC.4.3. Individu yang memenuhi syarat boleh
memberikan pendidikan ini.
Elemen Penilaian APP.3.3
1. Pasien, keluarga, dan/atau pengambil keputusan dididik tentang risiko, manfaat, dan
alternatif dari sedasi prosedural.
2. Pasien, keluarga, dan/atau pengambil keputusan dididik tentang analgesia pasca-
prosedur.
3. Seorang individu yang memenuhi syarat menyediakan dan mendokumentasikan
pendidikan.

PERAWATAN ANESTESI
Seorang individu yang memenuhi syarat melakukan penilaian pra-anestesi dan penilaian pra-
induksi

STANDAR APP.4
TUJUAN APP.4
Karena anestesi membawa tingkat risiko yang tinggi, pemberian anestesi direncanakan dengan
hati-hati. Penilaian pra anestesi pasien adalah dasar untuk rencana tersebut, yaitu untuk
mengidentifikasi temuan dari pemantauan selama anestesi dan pemulihan, dan untuk
penggunaan analgesia pasca operasi. Penilaian pra anestesi memberikan informasi yang
dibutuhkan untuk:
 Identifikasi masalah jalan napas;
 Memilih anestesi dan merencanakan perawatan anestesi;
 Berikan anestesi dengan aman berdasarkan penilaian pasien, risiko yang teridentifikasi,
dan jenis prosedur;
 Menafsirkan temuan dari pemantauan pasien selama anestesi dan pemulihan; dan
 Berikan informasi untuk penggunaan analgesia setelah operasi.
Seorang ahli anestesi atau individu lain yang memenuhi syarat melakukan penilaian pra anestesi.
Penilaian pra anestesi dapat dilakukan beberapa waktu sebelum masuk atau sebelum prosedur
pembedahan atau sesaat sebelum prosedur pembedahan, seperti pada pasien gawat darurat dan
obstetri. Penilaian prainduksi terpisah dari penilaian pra anestesi, karena berfokus pada stabilitas
fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi segera sebelum induksi anestesi. Ketika
anestesi harus diberikan secara darurat, penilaian pra anestesi dan penilaian prainduksi dapat
dilakukan segera setelah satu sama lain, atau secara bersamaan, tetapi didokumentasikan secara
independen.
ELEMEN YAN DAPAT DIUKUR DARI APP.4
1. Penilaian pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien.
2. Penilaian prainduksi terpisah dilakukan untuk mengevaluasi kembali pasien segera
sebelum induksi anestesi.
3. Kedua penilaian tersebut dilakukan oleh individu yang memenuhi syarat untuk
melakukannya dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

STANDAR APP.5
Perawatan anestesi setiap pasien dan, bila memungkinkan, manajemen nyeri pasca operasi
direncanakan; dan rencana serta risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien
dan/atau individu yang membuat keputusan untuk pasien dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
TUJUAN APP.5
Perawatan anestesi direncanakan dengan hati-hati. Rencana tersebut mencakup informasi dari
penilaian pasien lain dan mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, metode pemberian,
obat dan cairan lain, prosedur pemantauan, dan perawatan pasca anestesi yang diantisipasi.
Proses perencanaan anestesi termasuk mengedukasi pasien, keluarga pasien, atau pembuat
keputusan tentang risiko, manfaat, dan alternatif terkait dengan anestesi yang direncanakan.
Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk mendapatkan persetujuan anestesi. Seorang
ahli anestesi atau individu yang memenuhi syarat memberikan edukasi ini.
Ketika manajemen nyeri pasca operasi diberikan oleh layanan anestesi, rencana manajemen nyeri
pasca operasi ditinjau dan didiskusikan dengan pasien oleh ahli anestesi atau individu lain yang
memenuhi syarat dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Agen anestesi, dosis (bila ada), teknik anestesi, dan individu yang memenuhi syarat yang
memberikan anestesi didokumentasikan dalam catatan anestesi pasien.
ELEMEN YAN DAPAT DIUKUR DARI APP.5
1. Perawatan anestesi untuk setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
2. Pasien, keluarga, dan/atau pengambil keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, dan
alternatif anestesi.
3. Jika memungkinkan, pasien, keluarga, dan/atau pengambil keputusan diedukasi, sebelum
prosedur dilakukan, tentang pilihan yang tersedia untuk manajemen nyeri pascaoperasi.
 4. Agen anestesi, dosis (bila ada), dan teknik anestesi didokumentasikan dalam catatan
anestesi pasien.
5. Ahli anestesi dan/atau perawat anestesi dan asisten anestesi diidentifikasi dalam catatan
anestesi pasien.

STANDAR APP.6
Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan pedoman
praktik profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. ρ
TUJUAN APP.6
Pemantauan fisiologis memberikan informasi yang dapat dipercaya tentang status pasien selama
anestesi (umum, spinal, regional, dan lokal) dan periode pemulihan. Hasil pemantauan memicu
keputusan kunci intraoperatif serta keputusan pasca pembedahan, seperti kembali ke operasi,
transfer ke tingkat perawatan lain, atau pemulangan. Informasi pemantauan perawatan medis dan
keperawatan dan mengidentifikasi kebutuhan akan layanan diagnostik dan lainnya. Hasil
pemantauan dimasukkan ke dalam rekam medis pasien.
Metode pemantauan tergantung pada status preanestesi pasien, pilihan anestesi, dan kerumitan
prosedur bedah atau prosedur lain yang dilakukan selama anestesi. Namun, dalam semua kasus,
pemantauan keseluruhan selama anestesi dan pembedahan konsisten dengan praktik profesional
dan ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit. Hasil pemantauan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
ELEMEN YAN DAPAT DIUKUR DARI APP.6
1. Frekuensi dan jenis pemantauan selama anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
preanestesi pasien, anestesi yang digunakan, dan prosedur pembedahan yang dilakukan.
2. Pemantauan status fisiologis pasien konsisten dengan praktik profesional.
3. Hasil pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

STANDAR APP.6.1
Setiap status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipulangkan dari
area pemulihan oleh individu yang memenuhi syarat atau dengan menggunakan kriteria yang
ditetapkan.
TUJUAN APP.6.1
Pemantauan selama periode anestesi merupakan dasar pemantauan selama periode pemulihan
pasca anestesi. Pengumpulan dan analisis data yang berkelanjutan dan sistematis tentang status
pasien dalam pemulihan mendukung keputusan tentang pemindahan pasien ke pengaturan lain
dan layanan yang kurang intensif. Rekaman data pemantauan menyediakan dokumentasi untuk
mendukung penghentian pemantauan pemulihan atau keputusan pelepasan. Ketika pasien
dipindahkan langsung dari ruang operasi ke unit penerima, pemantauan dan dokumentasi sama
seperti yang diperlukan di ruang pemulihan.
Pemulangan dari area pemulihan pasca anestesi atau penghentian pemantauan pemulihan adalah
dengan salah satu cara alternatif berikut:
a. Pasien dipulangkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh ahli anestesi yang
memenuhi syarat atau individu lain yang diberi wewenang oleh individu yang
bertanggung jawab untuk mengelola layanan anestesi.
b. Pasien dipulangkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh perawat atau individu
yang memiliki kualifikasi serupa sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang
dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit, dan rekam medis pasien berisi bukti bahwa
kriteria terpenuhi.
c. Pasien dipulangkan ke unit yang mampu memberikan perawatan pasca anestesi atau
pasca sedasi pasien tertentu, seperti unit perawatan intensif kardiovaskular atau unit
perawatan intensif bedah saraf.
ELEMEN YAN DAPAT DIUKUR DARI APP.6.1
1. Pasien dipantau selama periode pemulihan pasca anestesi.
2. Temuan pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
3. Pasien dipulangkan dari unit pasca anestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan)
sesuai dengan alternatif yang dijelaskan dalam a) sampai c).
4. Waktu pemulihan dimulai dan waktu pemulihan fase selesai dicatat dalam rekam medis
pasien

PERAWATAN PEMBEDAHAN
STANDAR APP.7
Setiap perawatan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil penilaian.
TUJUAN APP.7
Karena pembedahan memiliki tingkat risiko yang tinggi, penggunaannya direncanakan dengan
hati-hati. Pengkajian pasien merupakan dasar untuk memilih prosedur pembedahan yang tepat
dan untuk mengidentifikasi temuan apa yang mungkin signifikan selama pemantauan. Penilaian
memberikan informasi yang diperlukan untuk
 Memilih prosedur yang sesuai dan merencanakan waktu yang optimal;
 Lakukan prosedur dengan aman; dan
 Menafsirkan temuan pemantauan pasien
Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik serta risiko
dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari
penilaian penerimaan, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Proses penilaian dilakukan
dalam kerangka waktu yang dipersingkat ketika pasien gawat darurat membutuhkan
pembedahan.
Perawatan bedah yang direncanakan untuk pasien didokumentasikan dalam rekam medis pasien,
termasuk diagnosis pra operasi. Nama prosedur pembedahan saja bukan merupakan diagnosis.
ELEMEN PENILAIAN APP.7
1. Dokter yang bertanggung jawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan
untuk mengembangkan dan mendukung rencana prosedur invasif pada rekam medis
pasien sebelum prosedur dilakukan.
2. Perawatan bedah untuk setiap pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen.
3. Diagnosis pra operasi dan prosedur yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien sebelum prosedur

STANDAR APP.7.1
Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang
membuat keputusan untuk pasien
TUJUAN DARI APP7.7.1
Pasien dan keluarganya atau pengambil keputusan menerima informasi yang memadai untuk
berpartisipasi dalam keputusan perawatan dan untuk memberikan persetujuan yang disyaratkan
dalam PCC.4.2. Informasi tersebut meliputi:
• risiko dari prosedur yang direncanakan;
• manfaat dari prosedur yang direncanakan;
• komplikasi potensial; dan
• pilihan bedah dan non-bedah (alternatif) yang tersedia untuk merawat pasien.
Selain itu, bila darah atau produk darah mungkin diperlukan, informasi tentang risiko dan
alternatifnya perlu dibahas. (lihat juga PCC.4.1) Ahli bedah pasien atau individu lain yang
memenuhi syarat memberikan informasi ini. (lihat juga PCC.5.2)
ELEMEN PENILAIAN APP.7.1
1. Pasien, keluar, dan mereka yang membuat keputusan di edukasi terkait risiko,
manfaat, dan potensi komplikasi, dan alternatif yang berhubugan dengan prosedural
pembedahan yang direncanakan.
2. Eduasi termasuk kebutuhan, riiko dan manfaat, dan alternatif dari darah dan produk
darah yang digunakan.
3. Pembedah pasien dan induvidu yang berkualitfikasi yang disediakan dan edukasi
didokumentasikan
STANDAR APP.7.2
Informasi terkait prosedural pembedahan didokumentasikan pada rekam medis pasien untuk
memfasilitasi perawatan lebih lanjut
TUJUAN DARI APP.7.2
Perawatan pada pasien pasca-bedah bergantung pada kejadian dan temuan selama prosedural
pembedahan. Isu yang terpenting adalah Tindakan dan hasil yang penting terkati kondisi pasien
harus dimasukkan kedalam rekam medis pasien. Informasi dipresentasikan dalam bentuk templat
– baik kertas atau elektronik – atau laporan operasi, seperti catatan proses operasi yang ditulis.
Untuk mendukung kontinum dari perawat suportif pasca-pembedahan, informasi tentang
pembedahan di rekam pada rekam medis pasien segera setelah operasi, sebelum pasien di
transger dari bedah atau area pemulihan paska-anestesi (lihat juga MOI.8.1) Dokumen infomrasi
tentang pembedahan setidak termasuk
a. Diagnosis paska-operasi;
b. Nama ahli beda operasi dan asistenl
c. Prosedural yang dilakukan dan deskripsi dari masing-masing temua prosedur;
d. Komplikasi pra-operasi
e. Spesimen pembedahan yang dikirim untuk pemeriksaanl
f. Jumlah darah yang hilang dan yang ditransfusikan; dan
g. Tanggal, waktu, dan tanda tangan praktisi yang bertanggung jawab
Beberapa informasi mungkin terisi pada notasi lainnya pada rekam medis. (lihat juga ACC.3)
Pada contoh, jumlah darah yang hilang dan dan ditransfusikan mungkin dicatat pada catatan
anestesi, atau informasi terkait perangkat implant mungkin terlihat menggunakan stiker pra-cetak
prabian. (lihat juga APP.7.4)
Waktu segera setelah pembedahan ditetapkan didefinisikan sebagi “setelah selesai pembedahan,
sebelum pasien di transfer ke tingkat perawatan selanjutnya.” Definisi memastikan infromasi
yang bersangkutan yang tersedia untuk perawat selanjutnya. Jika ahli beda operasi
mendampingin pasien dari ruang operasi hingga unit atau area selanjutnya, catata operasi,
templat, atau catatan proes dapat ditulis dalam unit atau area perawatan.
Catatan : Dokumnetasi terkait informasi prosedur non-bedah dan terapi, seperti prosedur
diagnosis invasif, perawatan intervensi, dan diagnosis dan terapi lainnya, diidentifikasi dalam
COP.2.1
ELEMEN PENILIAIAN APP.7.2
1. Laporan operasi, templat, atau catatan proses operasi setidaknya a) sampai (g) sampai
tujuan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang mungkin secara rutin dicatat dalam area
lain yang lebih spesifik dari rekam medis
3. Laporan bedah, templat, atau catata proses pembedahan tersedia segera setelah pembedah
dilakukan sebelum pasien ditranfer ke perawatan selanjutnya.
STANDAR APP.7.3
Perawata pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan
TUJUAN APP.7.3
Setiap pasien paska-pembedahan medis dan kebutuhan asuhan keperawatan berbeda bergantung
dari prosedural pembedahan yang dilakukan dan riwayat medis dari pasien. Sebagai tambahan,
beberapa pasien perlu perawatan, termasuk tingkat perawatan, kondisi perawatan, pemantauan
tindak lanjut atau terapi, dan kebutuhan untuk pengobatan atau terapi dan pelayanan lainnya.
Recana perawatan paska-pembedahan dapat muai sebelum pembedahan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kondisi dan tipe pembedahan yang dilakukan. Rencana perawatan paska-pembedahan
juga termasuk kebutuhan segera dari pasien paska-pembedahan. Rencana perwatan di
dokumentasikan dalam rekam medis pasien selama 24 jam dan diverifikasi oleh pelayan yang
bertanggung jawab untuk memastikan pelayanan lanjutan selama proses penyembuhan atau masa
rehabilititasi.
Kebuthan paska-pembedahan mungkin berganti-ganti sebagai hasil dari perbaikan kondisi klinis
atau informasi baru dari penilaian ulang rutin, atau mungkin sebagai bukti dari perubahan tiba-
tiba dari kondisi pasien. Rencana perawatan paska-pembedahan bergantung pada perubahan dan
dokumentasi dan rekam medis sebagi catata untuk inisiasi rencan atau bahan revisi atau rencana
perawatan yang baru. (lihat juga COP.2.2)
ELEMEN PENILAIAN DARI APP.7.3
1. Perawatan paska-pembedahan yang disediakan anatara lain pengobatan, perawatan, dan
kebutuhan segera pasien pembedahn lainnya yang memenuhi.
2. Rencana pelayanan paska-pembedahan lebih lanjut didokumentasikan pada rekam medis
selama 24 jam oleh ahli bedah operasi yang bertanggung jawab atau verifikasi oleh tanda
tangan Bersama dari ahli beda yang bertanggung jawab pada rencana yang
didokumentasikan yang diisi oleh delegasi ahli bedah
3. Rencana perawatan paska-pembedahan berkelanjutan termasuk pengobatan, perawatan,
dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan pasien.

STANDAR APP.7.4
Perawatan pembedahan termasuk penanaman perangkat medis direncanakan dengan
pertimbangan khsusu berdsarkan bagaimana proses pembedahan dilakukan dan prosedur harus
diubah.
TUJUAN APP.7.4
Banyak prosedur bedah melibatkan implantasi permanen perangkat medis. Perangkat medi yang
di-implan-kan dapat didefinisikan sebagai perangkat yang ditempatkan secara permanen ke
dalam rongga tubuh yang terbentuk secara alami atau melalui pembedahan untuk terus
membantu, memulihkan, atau mengganti fungsi atau struktur tubuh selama masa hidup
perangkat.
Perangkat medis implan permanen dapat berupa prostesis (seperti pinggul), stent, defibrilator
kardioverter, alat pacu jantung, lensa intraokular, dan pompa infus, di antara contoh lainnya.
Prosedur bedah yang melibatkan implantasi permanen perangkat medis memerlukan perawatan
bedah rutin yang dimodifikasi untuk memperhitungkan faktor-faktor khusus seperti:
a. pemilihan perangkat berdasarkan ilmu pengetahuan dan penelitian terkini;
b. memastikan bahwa implan ada di ruang operasi; (lihat juga IPSG.4)
c. kualifikasi dan pelatihan dari staf teknis dilluar yang diperlukan selama prosedur implan;
(misalnya, perwakilan pabrikan yang mungkin diminta untuk mengkalibrasi perangkat);
d. proses pelaporan untuk kejadian buruk terkait perangkat implan;
e. pelaporan malfungsi perangkat implan ke badan pengatur;
f. pertimbangan pencegahan dan pengendalian infeksi yang unik; dan
g. instruksi pemulangan khusus untuk pasien.
Pertimbangan khusus ini dapat dimasukkan ke dalam pedoman, protokol, kebijakan operasi,
atau dokumen lainnya untuk memandu tim bedah dan memfasilitasi proses dan hasil yang
konsisten. (lihat juga SQE.10)
Kemampuan untuk melacak perangkat medis implan sangat penting untuk melacak infeksi
situs bedah dan mengidentifikasi pasien yang mungkin telah menerima implan nonsteril. Selain
itu, proses penelusuran memungkinkan rumah sakit untuk menilai keandalan proses sterilisasi.
Oleh karena itu, rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan alat kesehatan. (lihat juga
ASC.7.2 dan GLD.7.1)
Dalam hal penarikan kembali perangkat medis implan, rumah sakit menginformasikan dan
menindaklanjutinya dengan pasien yang menerima perangkat. (lihat JUGA FMS.9.2) Rumah
sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk menghubungi dan menindaklanjuti pasien,
termasuk mereka yang mungkin berada di luar negeri. Rumah Sakit menentukan jangka waktu
untuk menghubungi pasien (misalnya, dalam waktu 24 jam setelah penarikan resmi) dari
perangkat penyelamat hidup). Jangka waktu ini mungkin lebih lama untuk perangkat yang tidak
menyelamatkan nyawa.
ELEMEN PENILAIAN APP.7.4
1. Layanan bedah rumah sakit mengidentifikasi jenis perangkat medis implan yang
disertakan dalam lingkup layanannya.
2. Kebijakan dan praktik mencakup a) sampai dengan g) dengan maksud.
3. Rumah sakit memiliki proses untuk melacak perangkat medis implan.
4. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk menghubungi dan
menindaklanjuti pasien secara jangka waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan penarikan kembali perangkat medis implan.