YAYASAN AL-FITYAN CABANG GOWA

SD ISLAM TERPADU AL-FITYAN SCHOOL GOWA

STATUS TERAKREDITASI “A”
Alamat: Jl. Palantikang 1, Kel. Tombolo, Kec. Somba Opu, Kab. Gowa, Prov. Sul-Sel
Telp: (0411) 841690 e-mail: fityangowa@yahoo.com website: www.fityan.org

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Nomor : 003/XII/Pernyataan/SDIT-AFISGO/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :

Alamat :
Pekerjaan :
No. Telp/Hp :
Nama Peserta Didik :
Nama Sekolah :

Menyatakan hal-hal berikut :

1. Mengizinkan/tidak mengizinkan*) anak saya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka di
sekolah pada Tahun Pelajaran 2021/2022.
2. Apabila memberikan izin, saya selaku orang tua/wali akan memberikan dukungan
sepenuhnya dan bertanggung jawab apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan selama
mengikuti pembelajaran tatap muka Tahun Pelajaran 2021/2022 khususnya risiko-risiko
yang terjadi selama masa Pandemic Covid-19.
3. Apabila tidak memberikan izin (berikan alasan):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………….., …………….. 2021
Orang Tua/Wali

Materai
10 ribu

……………………………

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu