SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tikno Hartoyo

Alamat : Jl Teratai RT 03 RW 07 Polorejo Babadan Kabupaten Ponorogo Jawa Timur

Hubungan dengan peserta didik :

Sebagai orang tua/wali dari ananda:

Nama : Yudistira Zidane Eka Pradana

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

Kelas : XI MIPA 1

Dengan ini menyatakan:

1. ananda tersebut di atas SUDAH / BELUM* menerima suntikan vaksin Covid-19.

2. menyetujui ananda tersebut di atas mengikuti pembelajaran tatap muka.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
serta menyadari dan siap menanggung segala resiko atas pernyataan ini.

Ponorogo, 11 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

(Tikno Hartoyo )