REKAM MEDIS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANGARA

IDENTITAS
Nama : Ny. HM

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No. Rekam Medis : 301278

Alamat : Jalan Pegangsaan Dua No. 40. Jakarta Utara. Telp. 021- 7998235

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 23 Februari 1981

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

No KTP/SIM/Paspor : 2109900001289

Golongan darah : A

Status pernikahan : Nikah

Pendidikan terakhir : D3

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal pemeriksaan : 20 Desember 2013

ANAMNESIS
Autoanamnesis , didapat dari pasien sendiri tanggal 20 desember 2013 pukul 14.00

Keluhan Utama :

Nyeri hebat pada perut kanan bawah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengalami gangguan pencernaan. Perut
terasa penuh dan membuncit. BAB jarang, kurang lebih 5 hari sekali. Konsitensi keras dan harus
mengedan. Pasien tidak suka makan sayur terutama 1 bulan terakhir jarang sekali mengkonsumsi
sayur-sayuran. Untuk mengatasi keluhan susah buang air besar, pasien minum vegeta dan tetap
tidak ada perubahan.

Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami nyeri di bagian ulu hati. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dan bertahan selama beberapa jam dan berpindah ke perut bagian kanan
bawah. Pasien mengira hanya sakit maag biasa karena terlambat makan. Pasien hanya minum obat
mylanta namun nyeri tidak berkurang dan disertai mual dan muntah. Setelah nyeri berpindah ke
kanan bawah, nyeri hilang timbul. Nyeri biasa timbul pada saat pasien batuk atau berjalan terlalu
lama. Kemudian hilang dengan sendirinya. Pasien juga mengeluh badannya meriang jika sakit di
perut kanan mulai muncul. Pasien tidak pernah mengukur suhu waktu demam. Tapi setiap kali
demam pasien minum panadol untuk menurunkan demamnya.

Satu jam sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba merasakan nyeri di tempat yang sama yaitu
kanan bawah dan nyerinya lebih hebat daripada yang biasa pasien rasakan. Nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk tapi hanya di kanan bawah saja. Demam (+), mual (+), muntah (-). Pasien belum makan
sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. BAB (-) sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. BAK (+)
normal.

Riwayat menstruasi teratur, setiap 1 bulan sekali, nyeri saat haid hanya saat hari pertama haid,
lamanya 5 hari, 1hari ganti pembalut 4 kali. Hari pertama haid terakhir tanggal 12 desember 2013.

Riwayat Penyakit Dahulu :

( - ) cacar ( - ) tuberkulosis ( - ) batu empedu

( - ) cacar air ( - ) malaria ( - ) batu ginjal / saluran kemih

( - ) difteria ( - ) disentri ( - ) hernia

( - ) batuk rejan ( - ) hepatitis ( - ) penyakit prostat

( - ) campak ( - ) tifus abdominal ( - ) wasir

( - ) influensa ( - ) skrofula ( - ) diabetes

( - ) tonsilitis ( - ) gonorea ( - ) tumor

( - ) kornea ( - ) sifilis ( - ) alergi

( - ) demam reumatik akut ( - ) hipertensi ( - ) peny. pembuluh darah otak

( - ) pneumonia ( - ) ulkus ventrikuli ( - ) psikosis

( - ) pleuritis ( - ) ulkus duodeni ( - ) neurosis

( - ) gastritis ( - ) lain-lain :

- ( - ) operasi
- ( - ) kecelakaan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hubungan Umur Sex Kesehatan Meninggal Penyakit

(penyebab)
Kakek (ayah) - Laki-laki - Usia tua Hipertensi
 Nenek (ayah) - Perempuan - Usia tua -
Kakek (ibu) 80 tahun Laki – laki Baik - Diabtes melitus tipe II
Nenek (ibu) 72 tahun Perempuan Baik - Hipertensi
Ayah 50 tahun Laki –laki Baik - -
Ibu 50 tahun Perempuan Baik - -
Suami 35 tahun Laki – laki Baik - -
Saudara - - - - -
Anak 5 tahun Laki – laki Baik - -

Genogram :

: laki –laki

: perempuan

: pasien

: meninggal

Anamnesis sistem :

Kulit
( - ) bisul ( - ) kuku ( - ) rambut ( - ) lain-lain
Kepala
( - ) trauma ( - ) sinkop ( - ) sakit kepala ( - ) nyeri sinus
Mata
( - ) tajam penglihatan ( - ) lapang pandang ( - ) penglihatan ganda ( - ) mata merah
( - ) sekret ( - ) fotofobia ( - ) trauma ( - ) lain-lain
Telinga
( - ) gg. Keseimbangan ( - ) gg. Penghidu ( - ) gejala sumbatan ( - ) sektet
( - ) trauma ( - ) tinitus ( - ) nyeri ( - ) lain-lain
Hidung
( - ) nyeri ( - ) sekret ( - ) sumbatan ( - ) lain-lain
Mulut
( - ) bibir ( - ) gusi ( - ) lidah ( - ) stomatitis
( - ) gigi geligi ( - ) gg pengunyah ( - ) gg pengecah ( - ) bercak putih
( - ) lain-lain
Tenggorokan
( - ) nyeri menelan ( - ) batuk ( - ) sukar menelan ( - ) suara serak
 Leher
( - ) tiroid ( - ) adenitis ( - ) lain-lain
Jantung / paru-paru
( - ) nyeri dada ( - ) berdebar ( - ) edema ( - ) sesak nafas
( - ) ortopnea ( - ) sianosis ( - ) serangan asma ( - ) batuk
( - ) keringat malam ( - ) batuk darah ( - ) lain-lain
Lambung/usus
( - ) rasa kembung ( - ) mual ( - ) muntah ( - ) menceret
( - ) nyeri ( - ) sukar menelan ( - ) muntah darah ( - ) ikterus
( - ) wasir ( - ) tinja berdarah ( - ) tinja dempul ( - ) lain-lain
Saluran kemih / alat kelamin
( - ) disuria ( - ) stranguria ( - ) poliuria ( - ) polakisuria
( - ) kencing menetes ( - ) kencing batu ( - ) kencing nanah ( - ) ngompol
( - ) inkontinensia ( - ) retensi ( - ) hematuria ( - ) kolik ginjal
( - ) kolik ureter ( - ) oliguria ( - ) anuria ( - ) lain-lain
Katamenia
( - ) menars ( - ) haid ( - ) teratur, lama ( - ) jumlah
( - ) nyeri ( - ) sakit kepala ( - ) gangguan haid ( - ) haid terakhir
( - ) leukorea ( - ) gej klimakterium ( - ) menopause ( - ) lain-lain
Saraf dan otot
( - ) anestesi ( - ) parestesi ( - ) lemah / lumpuh ( - ) kejang
( - ) pingsan ( - ) tidak sadar ( - ) vertigo ( - ) afasia
( - ) gangguan bicara ( - ) sukar mengingat ( - ) amnesia ( - ) lain-lain
Berat badan
Berat badan sekarang : Berat badan rata-rata : Berat badan tertinggi :
50 kg 52.5 kg 55 kg
(- ) Berat badan ( -) Berat badan naik (-) lain – lain
menurun

Riwayat Hidup :

Riwayat Kelahiran :

- Tempat lahir : klinik

- Penolong persalinan : bidan
- Lama kehamilan : 9 bulan
- Cara persalinan : spontan
- Berat badan lahir : 2.7 kg
- Tinggi badan lahir : 47 cm

Riwayat makanan :

- Nafsu makan : menurun semenjak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit

- Gangguan pencernaan : susah buang air besar sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit .
- Makanan sekarang : 2x/hari, setengah porsi, variasi : nasi dan lauk / telur. Sayur sangat
jarang .

Pendidikan :
 - Pendidikan terakhir D3 jurusan sekertaris. Lulus TK, SD, SMP , SMA dengan baik dan tepat
waktu.

Pekerjaan :

- Ibu Rumah tangga . sehari-hari membereskan rumah, menyiapkan makanan buat anak dan
suami, dan mengantar jemput anak.

Perumahan :

- Menyewa
- Luas rumah : 4 m x 7 m
- Jumlah orang yang tinggal : 5 orang
- Daerah / lingkungan : padat
- Lain – lain : didepan rumah terdapat selokan besar, banyak nyamuk dan sampah.

Pernikahan :

- Lama pernikahan : 6 tahun

- Jumlah pernikahan : 1 kali
- Jumlah anak : 1 orang
- Kontrasepsi : tidak
- Lain-lain : -

Riwayat obstetri :

- G1P0A0
- Jenis partus : per vaginam
- Komplikasi kehamilan / persalinan : -
- Lain –lain : -

Perilaku :

- Olahraga : baik dulu maupun sekarang sangat jarang. 1 bulan 1 kali di balai desa senam
kesehatan jasmani.
- Merokok : -
- Teh : setiap hari 1 gelas .
- Kopi : jarang . 1 minggu 2 gelas
- Alkohol : -
- Rekreasi : 1 tahun sekali
- Jamu : 1 bulan 1 kali setiap kali datang haid.
- Obat lain : -
- Lain –lain : -

Masalah psikososial :

- Keuangan : -
- Kebiasaan berobat : -
- Pekerjaan : -
 - Keluarga : -
- Lain –lain : -

PEMERIKSAAN JASMANI
Status Internis
Keadaan umum : Baik, tampak Normal
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit , reguler, isi cukup
Pernapasan : 18 x/menit , Thoraco-abdominal
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 160 cm
Status Gizi : IMT =19.5 normoweight
Status Gizi
BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih :  23
Dengan resiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas garde II : 30
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephale, tidak teraba benjolan, rambut hitam putih , tidak
mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.
Mata : OD : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak hiperemis, sclera tidak
ikterik, palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat, Ø 3mm,
refleks cahaya lansung / tak lansung +/+, lensa jernih, arcus senilis +, sekret
-
OS : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak hiperemis, sclera tidak
ikterik, palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat, Ø 3 mm,
refleks cahaya langsung / tak langsung +/+, lensa sedikit keruh, arcus senilis
+, sekret -
Telinga : bentuk normal, simetris. Nyeri tekan tragus -, nyeri tarik aurikel -, KGB pre-
retroaurikuler dextra et sinistra tidak teraba membesar, liang telinga
 dextra et sinistra lapang, sekret -/-. serumen -/-, fungsi pendengaran ADS
normal.
Hidung : bentuk normal, nyeri tekan hidung -, nyeri tekan sinus paranasal - , septum
nasi di tengah, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-.
Mulut : bentuk normal, mukosa bibir kering, arkus faring simetris, letak uvula di
tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1 – T1 tenang, tidak terdapat karies,
tidak ada sianosis perioral.
Leher : trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
KGB : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba
membesar.
Kulit : secara keseluruhan kulit normal, warna kuning langsat, ikterus (-),
sianosis (-).
Pulmo
 Inspeksi: bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas. Tidak tampak
retraksi dinding dada
 Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama kuat.
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
 Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
 lnspeksi: pulsasi ictus cordis tampak.
 Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba.
 Perkusi : redup
Batas atas di ICS II midsternal line sinistra
Batas kanan di ICS II parasternal line dextra
Batas kiri di ICS V 2 jari midclavicula line sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : tampak datar/flat, tidak tampak gambaran vena dan usus
 Palpasi : supel, turgor kulit baik. Herpar-lien tidak teraba membesar
Nyeri tekan pada perut kanan bawah.
 Perkusi : timpani pada keempat kuadran, nyeri ketok ginjal (-/-)
 Auskultasi : bising usus normal (9x/menit) , tidak terdengar bruit, tidak
terdengar friction rub
Ekstremitas dan Muskuloskeletal
 Akral teraba hangat, pulsasi nadi dan perfusi perifer baik. Ekstremitas atas dan bawah tidak
terdapat oedem. tes tremor (-).

Kesan : pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, paru, jantung, ekstremitas dan
muskuloskeletal dalam batas normal. Terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah

Status lokalis
1. Mc Burney : +
2. Rovsing sign : +
3. Blumberg sign : +
4. Psoas sign : -
5. Obturator sign : -
Status lokalis : tanda-tanda pemeriksaan apendisitis (mcburney, rovsing, blumberg ) +

Status Neurologis
1. Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
2. Rangsangan meningeal : kaku kuduk ( - ), budzinski I/II (-)
3. Peningkatan TIK : (-)
4. Pupil : bulat, isokor, Ø OD: 3mm, Ø OS : 3mm, reflek
cahaya lansung / tak lansung +/+
5. Nn. Cranialis : normal, simetris, tidak tampak kelainan
6. Sistem sensorik : baik
7. Motorik : normotrofi

5555 5555
5555 5555

8. Sistem otonom : Baik

9. Fungsi cerebellum&koordinasi : Baik
10. Fungsi luhur : Baik
11. Reflek fisiologis : Ekstremitas atas +/+, ekstremitas
bawah +/+
12. Reflek patologis : (-)
13. Tanda regresi & dementia : (-)
 Kesan : Pada pemeriksaan status neurologis dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

HASIL LABORATORIUM
Hematologi (Darah Rutin )

Jumlah leukosit 12 x 10^3

Eritrosit 4.81 x 10^6
Hemoglobin 12.7 g/dL
Hematokrit 37.9 %
MCV 79 fL
MCH 26 pg
MCHC 34 g/dL
Jumlah Trombosit 200 x 10^3
Imunologi dan serologi

S. typhi O : negatif

S. parathypi AO : negatif

S. parathypi BO : (+) 1/80

S. parathypi CO : negatif

Urinalisa

Makroskopis : warna kuning jernih

Kimia Urin : BJ 1.025, protein -, glukosa -, keton -, darah -, bilirubin -, urobilinogen 0.2, leukosit
esterase –

Sediemen : leuko 2, epitel +, kristal -, eritrosit 1, silindir –

RINGKASAN DATA KLINIS

Telah diperiksa seorang pasien perempuan berusia 32 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut
hebat di kanan bawah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit pasien sempat mengalami nyeri di bagian ulu hati, turun ke kanan bawah setelah beberapa jam
dan mual, sejak saat itu nyeri dirasakan hilang timbul. Biasa nyeri muncul saat batuk dan berjalan. 1
bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kesulitan buang air besar. Frekuensinya 5 hari
sekali dan keras (harus mengedan). Pasien tidak suka makan sayur-sayuran. Riwayat menstruasi
normal dan hari pertama haid terakhir tanggal 12 desember 2013.

Pada pemeriksaan fisik lainnya dalam keadaan normal. Pada pemeriksaan abdomen didapat nyeri
tekan perut kanan bawah. Pemeriksaan status lokalis didapat nyeri tekan mc burney +, rovsing sign
+, blumberg sign +.
Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukositosis. Pemeriksaan urin dalam keadaan normal.

DAFTAR MASALAH
1. Appendisitis kronis eksaserbasi akut

PENGKAJIAN
Appendisitis kronis eksaserbasi akut

Anamnesa : nyeri hebat pada perut kanan bawah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. nyeri
perut kanan bawah hilang timbul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, yang sebelumnya
nyeri pada ulu hati, mual. Riwayat sulit buang air besar sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TD : 120/80mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20x/menit

Mata : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Paru : vesikuler, sonor, simetris, rhonki -/- , wheezing -/-

Jantung : BJ I & II normal, murmur -, gallop –

Abdomen :

-Inspeksi : tampak datar

-Palpasi : nyeri tekan perut kanan bawah +, nyeri tekan epigastrium - , supel
-Perkusi : timpani
-Auskultasi : BU + normal.

Ekstremitas : akral hangat +/+, edem -/-

Status lokalis : mc burney +, rovsing sign +, blumberg sign +, psoas sign -, obturator sign –

Laboratorium : leukositosis

Diagnosis kerja : Appendisitis kronis eksaserbasi akut

Diagnosis banding : batu ginjal kanan.

RENCANA
RENCANA DIAGNOSTIK

- Cek tanda-tanda vital setiap 12 jam

- Pemeriksaan apendikogram
- Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan foto thorax

RENCANA TERAPI

Non farmakologi :

- Bedrest total kepala ditinggikan

- Persiapan pra bedah : puasakan 6 jam sebelum operasi

Farmakologi :

- Paracetamol drip 3x1

- Inj cefixime 2x1

Operatif :

- Apendektomi segera dalam waktu 1x24 jam

RENCANA EDUKASI

1. Hasil diagnosis dan diagnosis banding

2. Penjelasan tentang penyakit (penyebab)
3. Tatalaksana dan komplikasi dari penyakit
4. Prognosis setelah dilakukan tindakan

KESIMPULAN
Pasien perempuan berusia 32 tahun dirawat dengan apendisitis kronis eksaserbasi akut.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

 CATATAN PERKEMBANGAN
20/12/2013

S : nyeri hebat pada perut kanan bawah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. nyeri perut kanan
bawah hilang timbul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, yang sebelumnya nyeri pada ulu
hati, mual. Riwayat sulit buang air besar sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

O : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80mmHg, N : 80

x/menit, RR : 20x/menit, Mata : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , Paru : vesikuler, sonor,
simetris, rhonki -/- , wheezing -/- , Jantung : BJ I & II normal, murmur -, gallop – , Abdomen :

- Inspeksi : tampak datar

- Palpasi : nyeri tekan perut kanan bawah +, nyeri tekan epigastrium - , supel
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : BU + normal.

Ekstremitas : akral hangat +/+, edem -/-

Status lokalis : mc burney +, rovsing sign +, blumberg sign +, psoas sign -, obturator sign –

A : Appendisitis kronis eksaserbasi akut

P:

Pemeriksaan : USG abdomen, apendikogram, TTV tiap 12 jam

Pengobatan : IVFD asering /8 jam, inj parasetamol 3x1 , inj cefixime 2x1

Non farmako : bedrest, puasakan 6 jam

Operative : rencana apendektomi 6 jam setelah puasa.

21/12/2013

S : pasien mengeluh nyeri di daerah bekas operasi di bagian perut kanan bawah. BAB - , BAK + , mual
- , muntah -, flatus +

O : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80mmHg, N : 80

x/menit, RR : 20x/menit, Mata : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , Paru : vesikuler, sonor,
simetris, rhonki -/- , wheezing -/- , Jantung : BJ I & II normal, murmur -, gallop – , Abdomen :

- Inspeksi : tampak datar

- Palpasi : nyeri tekan -, nyeri tekan epigastrium - , supel
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : BU + normal.

Ekstremitas : akral hangat +/+, edem -/-

Status lokalis : tidak terdapat rembesan darah, nyeri +

A : post operasi apendistis hari pertama

P:

Pemeriksaan : TTV setiap 12 jam

Pengobatan : IVFD asering /24 jam, inj ketorolac 3x1 , inj cefixime 2x1

Non farmako :

- Belajar duduk
- Minum air sedikit-sedikit, dilanjutkan makan yang lunak

22/12/2013

S : pasien mengeluh nyeri di daerah bekas operasi di bagian perut kanan bawah. BAB - , BAK + , mual
- , muntah -, flatus +

O : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80mmHg, N : 80

x/menit, RR : 20x/menit, Mata : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , Paru : vesikuler, sonor,
simetris, rhonki -/- , wheezing -/- , Jantung : BJ I & II normal, murmur -, gallop – , Abdomen :

- Inspeksi : tampak datar

- Palpasi : nyeri tekan -, nyeri tekan epigastrium - , supel
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : BU + normal.

Ekstremitas : akral hangat +/+, edem -/-

Status lokalis : tidak terdapat rembesan darah, nyeri +

A : post operasi apendistis hari kedua

P:

Pemeriksaan : TTV setiap 12 jam

Pengobatan : venflon , inj ketorolac 3x1

Non farmako :

- Belajar berjalan
- Mulai makan nasi lunak, sayur dan lauk

23/12/2013

S : sudah tidak ada keluhan

O : Keadaan umum : baik , Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80mmHg, N : 80 x/menit, RR :
20x/menit, Mata : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , Paru : vesikuler, sonor, simetris, rhonki
-/- , wheezing -/- , Jantung : BJ I & II normal, murmur -, gallop – , Abdomen :

- Inspeksi : tampak datar

- Palpasi : nyeri tekan -, nyeri tekan epigastrium - , supel
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : BU + normal.

Ekstremitas : akral hangat +/+, edem -/-

Status lokalis : tidak terdapat rembesan darah, nyeri + berkurang

A : post operasi apendistis hari ketiga

P:

Pasien dipulangkan

Pemeriksaan : -

Pengobatan : asam mefenamat 3x1 untuk 3 hari

Non farmako : ganti perban luka

Edukasi : kurangi olahraga dan aktivitas berat selama 1 bulan, kontrol luka 3 hari lagi, perbanyak
makan sayur.