PENATALAKSANAAN KASUS

SECARA HOLISTIK DAN

KOMPREHENSIF
A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus
:
Nama Lengkap Agus Mulyono Jenis kelamin: L / P
:
Tanggal lahir 13 Oktober 1966 Umur: 61 tahun
:
Alamat Jl. Pancasila V No. 12
:
Telepon/ No.HP -
:
Pekerjaan PNS
:
Agama Katolik
:
Pendidikan terakhir : S2
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir Umur:
:
Alamat
:
Telepon/ No.HP
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Pendidikan terakhir :
Nama Ibu
Tanggal lahir Umur:
:
Alamat
:
Telepon/ No.HP
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Pendidikan terakhir :

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama Lengkap Jenis kelamin: L / P
:
Tanggal lahir Umur:
:
Alamat
:
Telepon/ No.HP -
:

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama:
Bercak Kemerahan di sertai gatal di lipatan siku, lutut dan bokong nsejak 1 bulan
yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Penderita datang ke RSUD Sultan Syarif Mohamad Al Qadrie dengan keluhan
timbulnya kemerahan di lipatan siku disertai gatal. Keluhan timbul sejak 1 bulan
yang lalu dan Kemerahan muncul tiba-tiba dan Kulit tampak kering.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

 Keluhan serupa : Penderita pernah merasakan keluhan seperti ini
sebelumnya sudah belasan tahun yang lalu
 Alergi : Ada
 Asma : Disangkal
 Diabetes Melitus : Disangkal
 Jantung : Disangkal
 Riwayat Pengobatan : Keluhan penderita sudah pernah diobati sembuh dan
muncul kembali saat ini.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluhan serupa : Disangkal
 Alergi : Ada. Alergi makanan, udang
 Asma : Ada. Ibu Pasien
 Diabetes mellitus : Riwayat DM disangkal
 Hipertensi : Disangkal
 Jantung : Disangka

5. Riwayat Personal Sosial

Pasien adalah seorang PNS di salah satu Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) di
Kota Pontianak.
6. Review Sistem
Pasien mengeluh gatal disertai adanya bercak kemerahan disertai rasa gatal di
tangan di daerah lipatan siku, lutut dan bokong sejak 1 bulan yang lalu.
Sebelumnya pasien pernah mengalami sakit demikian tetapi sembuh setelah
menjalani pengobatan dan muncul kembali saat ini. Riwayat penyakit asama di
sangkal , tetapi ibu pasien memiliki riwayat penyakit asma.

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran: tidak kepikiran tentang penyakitnya, dan tidak pernah terpikir akan
kematian akibat penyakitnya.

2. Perasaan: tidak merasa ada yang mengganggu

3. Efek pada fungsi: tidak terdapat efek pada fungsi

4. Harapan: pasien berharap penyakitnya tidak menjadi semakin parah

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik, tidak tampak sakit

2. Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
₀
Suhu : 36,7 C
4. Antropometri
Tinggi Badan : 168 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 23
Berat Badan : 65 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang. : 88 cm
Lingkar Panggul. : 89 cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: 25 cm
Status Gizi : baik

5. Pemeriksaan Umum
Kulit : Status Dermatologis
Lokasi : regio tangan kanan dan kiri.
Distribusi : regional
Wujud kelainan kulit : Papul berskuama eksoriasi di regio fossa cubiti.
 Kelenjar Limfe : tidak terjadi perbesaran
Otot : dalam batas normal
Tulang : dalam batas normal
Sendi : dalam batas normal
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : dalam batas normal
Mata : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut dan Gigi : dalam batas normal
Tenggorokan : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Dalam batas dalam dalam dalam batas
normal batas batas normal
normal normal

Jantung dalam batas dalam dalam dalam batas

normal batas batas normal
normal normal

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

dalam batas dalam dalam dalam batas
normal batas batas normal
normal normal

Anogenital : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral Hangat Dingin

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan dalam batas dalam batas dalam batas dalam batas
normal normal normal normal
Tonus dalam batas dalam batas dalam batas dalam batas
normal normal normal normal
Trofi dalam batas dalam batas dalam batas dalam batas
 normal normal normal normal
Refleks Fisiologis dalam batas dalam batas dalam batas dalam batas
normal normal normal normal
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas dalam batas dalam batas dalam batas dalam batas
normal normal normal normal
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
(Hasil serial)
Tidak dilakukan pemeriksaan

Usulan Pemeriksaan Penunjang :

 Biakan jaringan
 Imunofluoresensi
 Apusan tzanck

2. Radiologi
Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Lainnya
-
F. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis
- Dermatitis Kontak Iritan
- Dermatitis Atopik
- Skabies

2. Diagnosis Kerja
Dermatitis Atopik

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Edwardy Zulkifli L/P 24 Maret Pensiunan - Normal
1954/63
tahun
2. Fenny Sandra Lisa L/P 27 Ibu rumah - Normal
oktober tangga
1974/ 43
tahun
3. Ferry Alrahmi L/P 18 Dokter - Normal
Februari
1968/ 49
tahun
4. Rio Fernando L/P - PNS - Riwayat
hipertensi
5. Rita musfa L/P - Ibu rumah - Normal
tangga

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Edwardy Zulkifli L/P 24 Maret Pensiunan - Normal
1954/63
tahun
2. Fenny Sandra Lisa L/P 27 Ibu rumah - Normal
oktober tangga
1974/ 43
tahun
3. Bella Safira Alisa L/P 23 mahasiswa - Normal
oktober
1996/ 21
 tahun
4. M. Raffy Allendra L/P 10 pelajar - Normal
Februari
2006/ 11
tahun

I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY

ASSESMENT TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/legenda di
bawahnya).

: Laki-laki

: Wanita

: Anak Pasien Hipertensi

: Pasien Hipertensi
 Legenda(tambahkan sesuai kebutuhan):
*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

3. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Bentuk keluarga Sri Mulyati adalah extended family dimana Sri Mulyati tinggal
bersama keluarga besarnya yaitu suami, anak, dan cucunya

4. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Menurut Duval (Niacholas 1984) ada 8 tingkat/siklus perkembangan

keluarga :
1.      Tahap I, Keluarga pemula (pasangan pada tahap pernikahan)
2.      Tahap II, Keluarga sedang mengasuh anak (anak tertua bayi-30 bln).
3.      Tahap III, Keluarga dengan anak usia pra sekolah (anak tertua berusia 2-6
tahun).
4.      Tahap IV, Keluarga dengan anak usia sekolah (anak tertua berumur 6-13
tahun)
5.      Tahap V, Keluarga dengan anak remaja (anak tertua berumur 13-20 tahun).
6.      Tahap VI, Keluarga melepas anak usia dewasa muda (anak yang
meninggalkan rumah).
7.      Tahap VII, Orangtua usia pertengahan (pensiunan).
8.      Tahap VIII, Keluarga dalam masa pensiun dan lansia.

4. Peta Keluarga (Family Map)

Makan
Makanan
Tinggi Natrium

Nenek Sakit Kepala

Konsumsi Obat Hipertensi
Antihipertensi
tidak teratur

Risiko Stroke Risiko Gagal

Ginjal

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)
[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan √
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas √
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 8 poin, Keluarga Sangat Fungsional

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Sumber Daya Patologis

SCREEM
Social (interaksi Interaksi dengan tetangga sekitar Tidak ada
dengan tetangga baik, sering bersosialisasi
sekitar)
dengan tetangga sekitar.
Cultural Tidak ada budaya yang dominan Tidak ada
(kepuasan yang berpengaruh dalam
keluarga thp
budaya, tata
kehidupannya.
krama,dan sopan
santun)
Religious Baik, semua anggota keluarga Tidak ada
(ketaatan taat dalam menjalankan agama.
anggota
keluarga dalam
menjalankan
agama)
Educational Baik, anggota keluarga minimal Tidak ada
(tingkat tamat SMA.
pendidikan
anggota
keluarga)
Economic (status Status ekonomi keluarga baik. Tidak ada
ekonomi anggota
keluarga)
Medical (apakah Baik, keluarga mampu Tidak ada
anggota mendapatkan pelayanan
keluarga mampu
mendapatkan
kesehatan yang memadai.
pelayanan
kesehatan yang
memadai)

7.Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tidak ada kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga yang mungki
memengaruhi sakit pasien.

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Rumah dimiliki oleh suami dari anaknya. Berlokasi di pinggir jalan, jenis dinding
rumah batu-bata, lantai keramik, dana tap genteng, hanya dihuni oleh 5 anggota
keluarga, kebersihan terjaga, pencahayaan rumah baik, ventilasi rumah baik, sumber
air berasal dari PAM, penampungan air di tedmon, sanitasi baik

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Sumber air berasal dari PAM, penampungan air di tedmon, sampah dibuang
setiap hari, got selalu dibersihkan setiap pagi hari, tetangga berjarak 10 meter.

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)
K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan V
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan V
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan V
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan V
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun V
6. Menggunakan jamban sehat V
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan V
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari V
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga V
10 Tidak merokok di dalam rumah v
Kesimpulan:
Os dan keluarga melakukan perilaku hidup bersih dan sehat dengan baik
L. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjunga
n

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjunga
n

M. DIAGNOSIS HOLISTIK
Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan keluarga)=

 Aspek Klinis : Merasa Gatal

 Aspek Personal : Merasa gatal dan khawatir

 Aspek Risiko Internal : Infeksi Sekunder

 Aspek Risiko Eksternal : Takut menularkan ke keluarga

 Aspek Derajat Fungsional : Tidak ada

Uraian Diagnosis Holistik:

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif (jika diperlukan); serta Lima Tahap
Pencegahanan)

1. Patient-Centered
Pada ……….. dapat dilakukan upaya promotif berupa pola hidup …..
Preventif : untuk menjaga …….
Kuratif : dapat diberikan obat…….

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

Kesehatan
1. Edwardy Normal
Zulkifli
2. Sri Mulyati Hipertensi
3. Fenny Normal
Sandra Lisa
4. Ferry Normal
Alrahmi
5. Rio Hipertensi
Fernando

3. Community-Oriented:
Pemeriksaan tekanan darah dan kontrol serta minum obat teratur
Menajaga kondisi psikologis tetap terkendali
Penyuluhan kesehatan mengenai hipertensi
Diet rendah garam

LEMBAR KERJA KOLABORASI ANTAR TENAGA KESEHATAN

Analisis Peran dan Fungsi Tenaga Kesehatan Lain:

No Tenaga Peran dan Kewenangan dalam Kasus

Kesehatan
1 Perawat  Melakukan penilaian awal (vital sign)
 Membantu dokter dalam kunjungan rumah
 Membantu dokter dan pembinaan dan konseling keluarga
2 Bidan  Melakukan ANC
 Melakukan persalinan normal
 Memberikan promosi dan edukasi mengenai kesehatan reproduksi dan
kehamilan
3 Ahli Gizi  Memberikan edukasi tentang makanan yang halus dengan sedikit serat
pada kasus
 Meningkatkan keadaaan gizi dan kesehatan individu dan masyarakat
 Memberikan pelayanan gizi prima, cepat, akurat
 Memberi contoh hidup sehat dengan pola makan dan kativias fisik yang
seimbang sesuai dengan nilai praktek gizi individu yang baik
 Melakukan kegiatan pengawasan oangan dan gizin sehingga dapat
mencegah masalah gizi di masyarakat
4 Apoteker  Melayani dan mengawasi peracikan dan penyerahan obat
 Memberika informasi berkaitan dengan penggunaan obat baik dengan
resep dokter maupun penjualan bebas
 Melakukan kerjasama yang baik degan apoteker sekitarnya dalam rangka
meningktakan pelayanan pada pasien.

5 Tenaga Sanitarian  melakukan promotif tentang kesehatan lingkungan

Kesehatan
Lain

Kesimpulan:

Semua anggota kesehatan bekerjasama untuk melakukan five level prevention…..

LEMBAR KERJA KESELAMATAN PASIEN

Analisis Keselamatan Pasien:

KTD= Kejadian Tidak Diharapkan, yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis (clinical management).

KTC= Kejadian Tidak Cedera

Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi
kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.

KPC= Kejadian Potensi Cedera

Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang
tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien
terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera