FORMULIR PEN DAFTARAN PANITIA PELAKSANA CABANG OLAHRAGA

PEKAN OLAHRAGA NASIONAL (PON) XX TAHUN 2021

PROVINSI PAPUA

CABANG OLAHRAGA : TERBANG LAYANG KLASTER : TIMIKA

JABATAN )*
TECHNICAL DELEGATE
DEWAN HAKIM/INSPEKTUR
WASIT/JURI
ASISTEN WASIT/JURI
PANITIA INTI POSISI :
PANITIA LAPANGAN  POSISI : ANGGOTA

BIODATA DIRI

NAMA LENGKAP : JAKA PAMUNGKAS

NOMOR KTP :  1971022806970001

NOMOR NPWP :  85.276.157.6-304.000

JENIS KELAMIN :   PRIA   WANITA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :  BENGKULU, 28 JUNI 1997
NO. TELPON :  081368407270 E-MAIL :  Jakapamungkas29@gmail.com
ALAMAT SESUAI KTP :  Jl. USMAN AMBON, DESA KEJAKSAAN, KEC. TAMAN SARI, PANGKAL
 PINANG
DOMISILI : LUAR PAPUA  
PAPUA   KLASTER : TIMIKA
UKURAN PAKAIAN : M BAJU M CELANA 42 SEPATU
NOMOR SERTIFIKAT VAKSIN COVID :  6030f8a85a0a9f78f2de94ef
NOMOR REKENING :  1760001181799 BANK :  MANDIRI

Ketua Panitia Inti Cabang Olahraga

(____________________________)
Tanda tangan dan nama jelas
Keterangan:
1 Melampirkan foto KTP dan NPWP berwarna
2 )* Diisi sesuai dengan nomenklatur kepanitiaan cabang olahraga

KODE NOMOR: