Nama : Yosi Sumila Situmeang

Nim : P07520120041
Kelas : 2A D3 Keperawatan
Dosen Pengampu: Tiurlan Doloksaribu,S.Kep,Ns,M.Kep

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK 

Data diambil tanggal : ………………………………………………….

Ruang rawat/kelas : ………………………………………………….
 No. Rekam Medik : ………………………………………………….

I. IDENTITAS A NAK RANG T UA

IDENTITAS O

 Nama : An. H Nama Ayah : Tn. B

Tanggal l ahir : 21 - 08-2007 Nama I bu : Ny. A
Jenis k elamin :P Pekerjaan a yah/ibu : Swasta
Tanggal MRS : 10-04-2011 Pendidikan ayah/ibu : SLTA
Alamat : Korek S ari I /III W aru Agama : Islam
Diagnosa medis : Epilepsi Roloudik
Suku/bangsa : aru
Jawa/Indonesia Sumber i nformasi : Ibu
Alamat :
Kurek S ari I /III W

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat k eperawatan se karang

a. Keluhan u tama : K ejang
 b. Riwayat penyakit saat ini : 1 minggu yang lalu, pasien dirawat di RS
Siti Khodijah dengan diagnosa yang sama, pada tanggal 10-04-2011 dilarikan ke UGD
RS. Siti Khodijah dengan keluhan kejang-kejang pada saat tidur , diopname di poli
Ismail
2. Riwayat k eperawatan se belum

a. Riwayat kesehatan yang lalu :

- Penyakit yang penah diderita :
D √ √ /p - Kejang Lain-lain
- √
e ile
m k
a
m
B
at
uk
Mimisan

- Operasi - Ya √Tidak tahun

- Alergi - Makan - Obat - Udara
- Debu -
Lainnya, sebutkan susu donfuw, sgt

 b. Imunisasi: BCG 1x Polio 4x DPT 3 x

Campak 1 x Hepatitis 3 x
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3.Riwayat pe nyakit ke luarga
b. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Tidak
ada (DM, HT, TBC, Jantung) biasanya Cuma batuk pilek 
 b. Lingkungan rumah dan komunitas
Tinggal dalam lingkungan rumah bersih dan aman bagi anak (tidak ada
hambatan/bahaya yang berarti)
c. Perilaku yang mempengaruhi keluarga

Keluarga tidak ada minum-minuman keras, merokok, dan tidak ada ketergantungan
obat
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak  
Ibu dan bapak kawatir mengenai penyakit terutama saat kejang serta tentang masa
depan anaknya

Masalah Keperawatan : Ansietas (keluarga)

Lain-lain : Ibu gelisah, sering bertanya mengenai penyakit anaknya, pucat

4.Riwayat nutrisi

•  Nafsu makan : baik, muntah

• Pola makan : 3x/hr 

• Minum : Jenis susu Jumlah : ± 600 cc/hr  

• Pantangan : tidak ada

• Menu makanan : Nasi, lauk, sayur, buah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Riwayat pe rtumbuhan da n
 perkembangan

• BB saat ini : 13 Kg, TB: - cm, LK : - cm, LD : - cm, LLA : - cm

 • BB lahir : 2,5 gr BB sebelum sakit : 10 kg  sudah lama

• Panjang lahir : - cm

• Pengkajian perkembangan (DDST)

• Tahap perkembgangan sosial Initrative

vs gulit  ineseratif vs rasa seosolah

• Tahap perkembangan seksual : fase phaiic

Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
III. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan umum :
T/D : -/- mmHg S : 36,8 oC N: 9 6 x /menit RR : 2 2 x /menit

a. Bentuk d ada : √  Normal Orthopnea

Tidak, jenis - Biot -
 b. Pola nafas : Frekuensi Cheyne s tokes Bunyi nafas : √
22x/menit Vesikuler - Bronchial
Irama : √ teratur - Ronchi -
Tidak teratur  Jenis Weezing
- Dispnea -
 c. Retraksi o tot b antu n afas :
Ada -
√ ICS
Supracla
vikula Kusmaul PCH
Bron, vesikuler  Frictien r ub Tidak ada
Suprasternal
d. Perkusi thorax : Sonor - Redup/pekak  
Hipersonor
e. Alat bantu pernafasan : Ya : l iter/menit Respirator  
- Tidak
√ Nasal
√ Maske
r
f. Batuk : Tidak - Ya, s Tidak a da
putum :
Ada warna : ........ Jumlah ;
g. Lain-lain Saat kejang :
Konsistensi
- Suara go nglung
- Menge???
Masalah keperatan :
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

2. KARDIOVASKULER  
a. Nyeri d Tidak Reguler
√ Kuat - Ya Ireguler Menjalar  
ada -
√ - lemah
 b. Irama √ -
jantung √
c. Pulsasi - -
d. Bunyi jantung : S1, Ya Gallop - -Tidak  Thi
S2 tunggal - √
rl
√
Mumur √
-
e. CRT < 3 detik > 3 detik  
-
f. Cyanosis Ya Ada T
g. Clubingfinger i
h.Lain-lain d
a
k
 
T
i
d
a
k

a
d
a
………………………………………………………………………………………
3. PERSYARAFAN
a. Kesadar CM √
Apatis Koma Somnolen
an -
Sopor - -
-
 b. GCS Eye : 4 Verbal
√ :5 Motorik : 6
√ √

 Nilai total GCS : 15

c. Reflek-reflek :
Mengisap : √ Ada Tidak   -
Menolah : √ Ada -
Tidak  Le
-
Menggenggam : √ Kuat mah -
Babinsky : √ Negatif Tid -
Positif -
ak  Negatif 
Moro : √ Ada √
Ada, lamanya : ± 15 menit -
Patella : √ Positif
√
d. Kejang : - Tidak a
√
da
√
Jenis Klonik  Tidak  Tonik klonik 
-
e. Kaku k uduk
-
f. Brudsky 1 : - Ada Tidak 
g. Nyeri k epala : - Ya Tidak 
h. Istirahat dulu : Siang 2 jam/hari, Malam 7 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :
- Mainan Tidak √ -
Cerita/dongen Ada, s
√ -
ebutkan :
Min
um
susu
i. Kelinan N.
Cranialis :
...................................................................................................................................
 j. Lain-lain : Kejang timbul saat
tidur Masalah keperawatan :
Resiko tinggi kekambuhan

4. GENETOURINARIA

a. Bentuk : √  Normal - Tidak normal sebutkan

 b. Uretra : √  Normal - Hipospadia
Lainnya, sebutkan
.........................................................................................................................
c. Kebersihan alat kelamin
√ Bersih - Kotor
Frekuensi kemih : 7 x hari, warna : kuning jernih, bau : khas
Produksi urine : 7 ml/hari
Masalah eliminasi urine :
- - -d. Lain-
- -
 lain : Normal Disuria Oliguria
Poliuria Inkontinensia
Retensio Menggunakan
kateter  
.........................................................................................................................
Masalah keperawatan : Tidak
ada masalah
 5. PENCERNAAN

a. Mulut :
Mukosa Kering Labioskisis- Kotor -
Somatitis Patatoskisis
√ - -
- Bergetar
-  
Bibir Kotor -
√ √
Berbau
Lidah √
- -
Kebersihan -
-
rongga mulut :
√

Bers
ih
Ke 2 x s ehari 3 x s ehari
bia
saa
n
go
so
k
gig
i: -
Caries : -
Ada Kemerahan Tidak ada
-
 b. Tenggorokan : Mual Sakit saat
√ menelan
c. Abdomen :  Normal/supel Muntah k ali -
Nyeri kembung
Tegang -
 Nyeri tekan, lokasi........... peristaltik x/menit
Buang air besar : 1 x/hr, Konsistensi lembek, warna kuning , bau khas
Masalah eliminasi alvi :
- Konstip Obstipasi -
asi
Diare √
- Feces
berdarah
/
berlendi
r 
Pemakaian o bat p - Ya Tidak 
encahar :
Lavement : - Ya √ Tidak 
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

6. MUSKULUS K ELETAL DA N

INTEGUMEN

a. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

√ Bebas - Terbatas
 b. Kekuatan otot / tonus otot :
5 5
5 5

c Fraktur : √ Tidak - Ya, lokasi...........

 .
d Dislokasi : √ Tidak - Ya, lokasi...........
.
e Kulit : - Ikterik - Hyperpigmentasi -
.
Pucat
f Akral : √ Hangat - Dingin
.
g Turgor : √ Baik - Kurang - Jelek
.
h Kelembaban : √ Kering - Kurang -
.
Basah
i Oedema : √ Tidak ada - Ada, lokasi
.
  Kebersihan : √ Bersih - Kotor  
j
.
k. Lain-lain :
........................................................................................
Masalah keperawatan : Tidak
ada masalah
7. PENGINDERAAN

a. Mata :
Pupil √ Miosis
Isoskor - Anisokor - Midriasi
- s
Reflek √ Positif -
cahaya √ - Negatif
Konsung √
Merah m uda √ Merah
tiva
- √
-
Sklera Tidak ikterik Tidak 
-
-
Tidak Mimisal - Edema
Palpebra √
Jernih
-
 Normal Beringus
:
Kaca mata
 b. Hidung Tidak 
√
:
Pucat
Sekret
-
Pergerakan bila
mata :
Kelainan lain, sebutkan : ..................................................................................
c. Telinga, √
 Normal -
Tidak Berbau
Bentuk : - -
- Nyeri / gatal Sekret
- mukopurulen
- Benda a sing Serumen
√
Ketajaman pendengaran  Normal - Tidak 

Kelainan lain, sebutkan : ..................................................................................

d. Perasa √ Manis Panas √ Pahit √
√ - Asin
c. Peraba
Kelainan lain : Dingin
......................................................................................................................
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

8. ENDOKRIN
a. Pembesaran kelenjar tiroid : - Tidak Tidak Tidak 
√
 b. Pembesaran kelenjar parotis : -
Tidak  √
Ya - √
-
c. Hiperglikemia : √
d. Hipoglikemua :
e. Lain-lain
........................................................................................................................
Masalah keperawatan : Tidak
ada masalah
 9. ASPEK PS IKOSOSIAL
a. Ekspresi e fek d Senang √ Sedih - √ diam
Menangis
an e mosi √ -
Cemas √ Marah
Takut √ Lain
√

Memalingkan muka, murung dan mencatat

tindakan
 b. Hubungan dengan keluarga Akrab - Kurang akrab √
c. Dampak hospitalisasi bagi anak :
Anak merasa takut terhadap petugas kesehatan d.
Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
- Ibu merasa kuwatir mengenai kondisi anak serta masa depannya
- Ibu mengatakan bingung terutama saat kejang
Masalah Keperawatan :
- Ansietas (a nak)
- Ansietas (o rang tu a)

IV. KARDIOVASKULER 

Terlampir 

V. TERAPI

Infeksi
- Phenito
on 3x
25 m g
- Vacum m g
3 m g s/
kejang
PO : : P y r. T egretal 3 x 25
Stesoled su ap 2,5 mg
Infus RL 7 tp m

VI. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Resiko k etidakefektifan b erkaitan j alan

nafas
2. Ansietas (an ak)
3. Ansietas (o rang tu a)
4. Resti ke kambuhan
Surabaya, .....................................
 Ners.

(Afnan Ners)