NO RM :

JENIS KELAMIN : Laki –laki Perempuan

NAMA :
TANGGAL LAHIR : STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
PUSKESMAS
KOMBIKUNO ALAMAT : Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

Datang ke IGD Transportasi ke Puskesmas

Tanggal :  Kendaraan pribadi
Jam :  Ambulance
 Lainnya
Rujukan: Keterangan
Ya Pusk Bidan Perawat Lain-lain
Tidak
Alergi : Penanggung jawab biaya:
Askes Maskin Jamsostek Asuransi lain Umum

Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: °C  Nyeri Skala nyeri:

 Trauma, Penyebab:  Non Trauma, KONDISI
 Kec. Lalu lintas  Kec Rumah tangga Penyebab:
PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan
 Kec. Kerja  Kekerasan (abuse)  Gigitan
 Huru-Hara  Kec.Lainnya  Intoksikasi Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:
Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
 Kec. Rumah  Bencana Darurat tidak darurat
 Realistik  Banyak Mimik  Disforite
Tanggal Alam  Non Realistik  Sedikit mimik  Efori
 Lainnya  Apropiate  Symtom
Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........  In Apropiate Lain................................................
PEMERIKSAAN AWAL:
Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: Prehospital
Isi Pikir: Progresi Pikir:
 Bersih  Normal  Pallor GCS:  Perdarahan  RJP
 Waham  Banyak Bicara
 Slem sumbatan  Whezzing  Mottling  Eye  Fraktur  Intubasi
 Halusinasi  Sedikit bicara
Partial  Ronchi  Cyanosis Movement  Parase  O2
 Symtom  Symtom
 Sumbatan Total  Retraction  Capilary  Reflek  Plegi  Ecollar Lain......................... Lain..................................
 Lain-lain  Nasal Flaring Refill Motorik  Paraperesis  Balut/Bi
 Abnormal  Verbal  Obat
TERAPI :
Position
 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM

Dokter Triage

(Dr.................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap
 NO RM : Rujukan :
JENIS KELAMIN : Laki –laki Perempuan
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

Tanggal : Jam :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
 Bersihan jalan nafas tidak efektif  Manajemen Air Way
 Pola nafas tidak efektif  Air Way Suctioning
 Kerusakan pertukaran gas  Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral
 Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral  Manajemen nyeri
 Nyeri akut  Manajemen syok
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial  Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran
 Penurunan curah jantung  Pendidikan kesehatan
 ...............................................................................  .........................................................................
 ............................................................................... .........................................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata

 ...........................................................................  Pulse Oximetri (SpO2)  Irigasi Mata
 ...........................................................................  Intubasi  Irigas Telinga
 ...........................................................................  RJP  Ambil Corpal di
 ...........................................................................  Cardioversion/ DC Syok telinga
 ...........................................................................  Pacemaker Eksternal  Ambil Corpal di
 ...........................................................................  Pemasangan CVP hidung
 ...........................................................................
TINDAKAN PENUNJANG Trauma / Bedah Tindakan Obsgyn
 Cek Lab..............................................................  Cervical Coolar  Membantu partus
TINDAKAN LAIN  Immobilisasi tulang  Periksa Gyn
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP belakang  Dopler, CTG, USG
 Rekam EKG/Monitor EKG  Gips  Pasang Tampon
 Nebulizer  Immobilisasi bahu  Lain-lain........
 Pasang Infus  Immobilisasi kaki
 NGT : ukuran...............  Perawatan luka
 Bilas Lambung : Oral  Persiapan /jahit luka
 Kondom/dower kateter  Balutan
 Restrain/ Pengaman  Perawatan luka bakar
 Selang dada/WSD TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar IRD : Kondisi keluar IRD
 Membaik
 Dipulangkan, Kontrol Poliklinik JAM :  Tetap
 Pulang Paksa / menolak  Memburuk
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga Tindakan  Kritis
 ........................................................................................................................  Pindah RS Atas Permintaan:  Meninggal
 .......................................................................................................................  Dirujuk Ke:
 .......................................................................................................................  Masuk RS, di: DOKTER
 ....................................................................................................................... (...............................)  Melarikan Diri
 Tada tangan & Nama lengkap
 Meninggal

(.............................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap