PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN LONG HUBUNG
Alamat : Jl. Pembangunan Rt IV – Long Hubung Kode Pos 75779
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK
Pada hari ini ............. tanggal ............... bulan ................ tahun .............. sesuai dengan Peraturan
Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standart Pelayanan
Kefarmasian Di Puskesmas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...............................................................
NIP : ...............................................................
Jabatan : ..............................................................
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama :..............................................................
NIP :..............................................................
Jabatan : ............................................................
2. Nama :.............................................................
NIP :.............................................................
Jabatan :.............................................................
Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir
Tempat dilakukan pemusnahan : .................................................................................
Dengan demikian berita acara ini kami buat sesunggguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Long Hubung, ......................20,......

Saksi – saksi Yang Membuat Berita Acara

1.

(......................................) (...............................................)
NIP NIP
2.

(......................................)
NIP
Lampiran 1
DAFTAR OBAT EXPIRED

Long Hubung, .......................20,.........

Saksi – saksi Yang Membuat Berita Acara

1.

(......................................) (...............................................)
NIP NIP
2.

(......................................)
NIP