PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN

BATUBARA

NO URAIAN KETERANGAN

Persyaratan Administratif
1 Surat permohonan yang ditandatangani di Sesuai Format
atas materai oleh direksi badan usaha dan Tidak melebihi 7 hari kelender
distempel basah (cap badan usaha asli)
2 Format isian lampiran permohonan Sesuai Format
3 Akta pendirian perusahaan dan Tidak dapat digabung dengan bidang usaha:
perubahannya yang telah mendapatkan 1. Pertambangan mineral/batubara, Kode KBLI:
pengesahan dari instansi yang berwenang 05101, 07xxx, 08xxx
Maksud dan Tujuan badan usaha 2. Perdagangan mineral/batubara, Kode KBLI:
bergerak di bidang aktivitas 46610, 46620, 46634, 46641
jasa/penunjang pertambangan dan 3. pengolahan dan pemurnian mineral/batubara
penggalian (Kode KBLI 09900)
4 NPWP Badan Usaha
5 Nomor Induk Berusaha (NIB) dengan
bidang usaha aktivitas penunjang
pertambangan dan penggalian (Kode
KBLI: 09900)
6 Susunan direksi dan komisaris/pengurus
sesuai profil badan usaha pemohon yang
dilengkapi dengan identitas dan
NPWP/Tax Identity Number (Tax ID)
KTP/Pasport dan NPWP/Tax ID Direksi Salinan dilampirkan
KTP/Pasport dan NPWP/Tax ID Komisaris Salinan dilampirkan
7 Daftar pemegang saham sampai dengan Sesuai format
perseorangan penerima manfaat akhir
(Beneficial Ownership
8 Data kontak resmi pemohon:
a. Nomor telepon,
b. Nomor telepon seluler (handphone),
c. Alamat surat elektronik (e-mail))
9 Surat pernyataan yang ditandatangani di Sesuai format
atas materai oleh direksi badan usaha dan
distempel basah (cap badan usaha asli)
yang menyatakan bahwa seluruh
keterangan yang dilampirkan pada surat
permohonan adalah benar
10 Salinan digital seluruh dokumen
permohonan
Persyaratan Teknis
1 Daftar Tenaga Ahli, dalam bentuk tabel
yang meliputi
 a. Nama Tenaga Ahli
b. Keahlian yang dibuktikan dengan *) Salinan dokumen dilampirkan
sertifikat kompetensi atau sertifikat
pelatihan *)
c. KTP/Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja
Asing *)
d. Ijazah *)
e. Curriculum vitae *)
f. Surat pernyataan tenaga ahli yang
ditandatangani oleh tenaga ahli yang
bersangkutan, yang menyatakan
bahwa tenaga ahli yang bersangkutan
adalah benar sebagai tenaga ahli pada
badan usaha pemohon IUJP
2 Daftar peralatan, dalam bentuk tabel yang -
untuk peralatan dengan status sewa, salinan
meliputi: dokumen perjanjian sewa peralatan harus
a. Jenis dilampirkan
b. Jumlah - apabila belum mempunyai peralatan baik
c. Kondisi milik sendiri maupun sewa, harus
d. Lokasi keberadaan alat melampirkan surat perjanjian kerjasama
e. Status kepemilikan (MoU) atau surat dukungan dengan
perusahaan yang memiliki peralatan
Kelengkapan tambahan untuk Permohonan IUJP Perpanjangan
1 Bukti penyampaian laporan kegiatan
(triwulanan) yang disampaikan ke KTT,
apabila tidak mendapat kontrak pekerjaan,
maka melampirkan bukti penyampaian
laporan secara langsung ke Pemberi Izin
2 Salinan dokumen IUJP sebelumnya

Kelengkapan tambahan untuk Permohonan perubahan IUJP

1 Salinan dokumen IUJP sebelumnya
 KOP SURAT

Nomor : 002/EMT/IX/2021 Jakarta, 15 September 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan **) Izin Usaha Jasa Pertambangan
Di Lingkungan Pertambangan Mineral dan Batubara

Kepada Yth
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
Jl. Gatot Subroto No. 44, Jakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan **) Izin Usaha Jasa
Pertambangan Mineral dan Batubara dalam rangka kegiatan Usaha Jasa Pertambangan di
lingkungan proyek-proyek pertambangan mineral dan batubara.

Adapun Jenis, Bidang dan subbidang yang dimohon ***) adalah:

1. Pelaksanaan di bidang Penambangan, subbidang Penggalian Mineral
2. Pelaksanaan di bidang Penambangan, subbidang Penggalian, pemindahan dan/atau
pencucian endapan mineral aluvial dalam rangka program kemitraan.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan sesuai jenis, bidang dan

subbidang usaha jasa pertambangan tersebut di atas sebagaimana tercantum dalam
lampiran surat permohonan ini.

Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Nusri, SH.
Direktur

Tembusan :
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Catatan:
*) Tanggal Surat Permohonan maksimal 7 hari kalender sebelum tanggal permohonan diajukan
**) Untuk permohonan IUJP perpanjangan atau perubahan, maka menambahkan permohonan
perpanjangan atau perubahan IUJP
***) Jenis, bidang dan subbidang yang dimohon sesuai dengan Kepmen ESDM No.
1796 K/30/MEM/2018 Lampiran VII
 A. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama : PT EKA MATURAJA TRAKASA
2. Alamat/Domisili : Jalan PATIMURA NOMOR 208, Kel. Ambaipua,
Kec.Ranomeeto, Kab. Konawe Selatan, Prov. Sulawesi
Tenggara
3. Data kontak resmi
a. Nomor Telepon/Fax :-
b. Email : emaka.sukses21@gmail.com
c. No. Telepon Seluler (HP) :082221211190

4. Status Pemodalan
a. Dalam Negeri : (√)
b. Asing : (-)
5. NPWP : 96.394.454.1-805.000
6. NIB : 0212011180224
7. Akta :
a. Pendirian : **) No. 06 tgl.09 September 2020,
b. NPWP : 96.394.454.1-805.000
c. Perubahan : **) (Akta perubahan terakhir untuk Saham, Direksi dan Komisaris,
serta maksud dan tujuan perusahaan)
1. No.04 tgl. 04 Maret 2021
2. No.04 tgl. 04 Maret 2021
8. Perusahaan pertambangan dan/atau
Jasa yang masih dalam satu grup :-
9. Daftar Direksi dan Komisaris atau Pengurus :
No. Nama Jabatan Kewarganergaraan NPWP/Tax ID
1. NUSRI, SH. Direksi INDONESIA 93.103.324.5-811.000
2. KARIM ABIDIN, SE. Komisaris INDONESIA 08.264.942.7-801.000
3.
4.
10. Ketenagakerjaan :
Lokal Nasional Asing
No. Tenaga Kerja Prov/Kab/Kota Total
(orang) (orang) (orang)
1. Kantor Pusat Konawe Selatan 10 - - 10
2. Kantor Cabang
3. Lapangan (site)
a. …
b. …
Jumlah
Keterangan
*) diisi dengan tanda (  )
**) salinan dokumen dilampirkan

B. JENIS, BIDANG DAN SUBBIDANG USAHA JASA PERTAMBANGAN YANG DIMOHON

 (Jenis, bidang dan subbidang yang dimohon, sesuai dengan yang dimohon pada surat
permohonan)

C. DAFTAR TENAGA AHLI

Latar Belakang Keahlian/ KTP/ Ijazah CV SP Asal
No. Nama
Pendidikan sertifikat *) IMTA *) *) *) *) Negara
1. √ √ √ √ Indonesia
2.
3.
dst.
Keterangan:
Keahlian : Dibuktikan dengan sertifikat kompetensi dan/atau sertifikat pelatihan
KTP/IMTA : Kartu Tanda Penduduk/ Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing
CV : Curriculum Vitae
SP : Surat pernyataan yang menyatakan bahwa tenaga ahli yang bersangkutan
adalah benar sebagai tenaga ahli pada perusahaan pemohon IUJP
*) salinan dokumen dilampirkan

D. DAFTAR PERALATAN (terlampir)

Daftar peralatan yang digunakan perusahaan sesuai dengan jenis, bidang dan subbidang
usaha jasa pertambangan yang di mohon, meliputi :

Kondisi / Status Lokasi

No. Jenis Jumlah
kelayakan Kepemilikan Peralatan
1. Dump Truck 1 90% Milik sendiri Balikpapan
2. Sewa
3.
dst.
Keterangan:
1. Kondisi/kelayakan yaitu kelayakan penggunaan peralatan yang dinyatakan dalam
persentase (physical avalaibility)
2. Status kepemilikan alat:
a. Untuk alat dengan status sewa, maka salinan dokumen perjanjian sewa peralatan
dilampirkan
b. Apabila belum mempunyai peralatan baik milik sendiri maupun sewa, harus melampirkan
surat perjanjian kerjasama (MOU) dukungan peralatan dengan perusahaan yang memiliki
peralatan

E. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk jasa pertambangan
a. Aset bergerak ....................................... ,-
b. Aset tidak bergerak .............................. ,-
Jumlah ................................................. ,-

2. Daftar Pemegang Saham :

Jumlah lembar Nilai Saham
No Pemegang Saham % Saham
(saham) (Rp)
1.
2.
 3.
dst
Jumlah 100

F. DATA PENDUKUNG (terlampir)

Surat pernyataan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi badan usaha
pemohon dan distempel basah (cap badan usaha asli) yang menyatakan bahwa seluruh
keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan adalah benar;

Catatan :
1. Hanya Pemohon yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut;
2. Berkas permohonan disampaikan hardcopy dan salinan digital (softcopy) berkas
permohonan dalam bentuk flasdisk
 KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
No: 002/EMT/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nusri
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. EKA MATURAJA TRAKASA
Alamat :Jalan PATIMURA NOMOR 208, Kel.
Ambaipua,Kec.Ranomeeto, Kab. Konawe Selatan,
Prov. Sulawesi Tenggara
Nomor NPWP Entitas : 96.394.454.1-805.000

Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Usaha Jasa
Pertambangan Nomor: 002/EMT/IX/2021 tanggal 15 September 2021 adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan izin usaha jasa pertambangan akan tunduk pada
ketentuan - ketentuan yang tercantum dalam IUJP dan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3. Tidak menggunakan IUJP ini untuk :
a. Melakukan kerjasama dengan pertambangan ilegal (Pertambangan Tanpa Izin);
b. Melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUPK;
c. Menampung, mengolah dan menjual bahan galian tambang;
d. Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di instansi terkait;
e. Melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai dengan jenis, bidang dan subbidang
usaha Jasa pertambangan sebagaimana tercantum dalam IUJP yang diberikan.
4. Menyampaikan laporan kegiatan Triwulan selama masa berlakunya IUJP, meliputi nilai
kontrak, masa kontrak, pemberi kontrak, investasi, tenaga kerja, penerimaan negara,
penerimaan daerah, pembelanjaan dan penanggungjwab operasional.
5. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang
apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.
6. Menyampaikan setiap dokumen kontrak dan bukti penagihan jasa pertambangan
dengan pemegang Izin Usaha Pertambangan (IUP), Izin Usaha Pertambangan Khusus
(IUPK), pemegang Kontrak Karya (KK), pemegang Perjanjian Karya Pengusahaan
Pertambangan Batubara (PKP2B) dan/atau pemberi kerja apabila diminta oleh
Pemerintah.
Apabila selama dalam pemberian IUJP kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban
sebagaimana tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(Jakarta), (15 September 2021)

Nusri, SH. - Direktur

4. Format Bagan Beneficial Ownership (BO)

KOP SURAT
Bagan Beneficial Ownweship (BO)

Perseorangan Perseorangan Publik/Masyarakat

% Saham % Saham % Saham

PT JKL
NPWP : Perseorangan Perseorangan
% Saham: % Saham % Saham

PT EKA MATURAJA TRAKASA

NPWP: 96.394.454.1-805.000

Bagan BO Berhenti jika pemegang saham merupakan:

1. Perseorangan
2. Pemerintah
3. Publik/masyarakat
 KOP SURAT
Tabel Bagan Beneficial Ownership (BO)
PT EKA MATURAJA TRAKASA

NPWP : 96.394.454.1-805.000
Alamat : Jalan PATIMURA NOMOR 208, Kel.
Ambaipua,Kec.Ranomeeto, Kab. Konawe Selatan, Prov.
Sulawesi Tenggara
Pemegang Saham Jumlah dan Nilai Saham Persentase Saham
- Nama Perseorangan 1000 lbr/Rp. 1.000.000 %
NPWP:
- Nama Perseorangan %
NPWP:
- PT JKL %
NPWP:
Total 100%

Uraian Nama No. NPWP/Tax ID

Direktur Utama
Direktur
Direktur
Komisaris Utama
Komisaris
Komisaris

PT EKA MATURAJA TRAKASA

NPWP : 96.394.454.1-805.000
Alamat : Jalan PATIMURA NOMOR 208, Kel.
Ambaipua,Kec.Ranomeeto, Kab. Konawe Selatan, Prov.
Sulawesi Tenggara
Pemegang Saham Jumlah dan Nilai Saham Persentase Saham
- NUSRI Rp. 200,000,000.00 20%

- KARIM ABIDIN. SE. Rp. 800,000,000.00 80%

Total Rp. 1,000,000,000.00 100%

Uraian Nama No. NPWP/Tax ID

Direktur Utama NUSRI
Direktur
Direktur
Komisaris Utama KARIM ABIDIN, SE.
Komisaris
Komisaris

Keterangan:
Tax ID: Nomor identitas Pajak bagi Warga Negara Asing (WNA) yang belum memiliki
NPWP