Sigli, ……………………….

………2021
Perihal : Lamaran Penerimaan CPNS Kepada Yth :
Kabupaten Pidie Tahun 2021 Ketua Panitia Seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Pidie Tahun 2021

Memperhatikan Pengumuman Bupati Pidie Nomor : Peg.800/78/2021 Tanggal 30 Juni 2021 Tentang
Formasi Dan Persyaratan Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie Tahun
Anggaran 2021, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………..
Tahun Lulus ………………………………………………..
Nomor HP : …………………………………………………………………..
mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan CPNS di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pidie Tahun 2021, untuk jenis :
Formasi : Umum
Nama Jabatan : …………………………………………………………………..
Kualifikasi Pendidikan : …………………………………………………………………..
Unit Kerja Penempatan : …………………………………………………………………..
sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya sampaikan berkas persyaratan yang saya unggah di
portal/situs http://sscasn.bkn.go.id.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp. 10.000,-

…………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MINTA PINDAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan yang dilamar :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerinntah Kabupaten Pidie, maka saya bersedia mengabdi pada
instansi yang bersangkutan dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Pidie.

Saksi, Sigli,………………………….
Istri/Suami/Orang Tua/ Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(……………………………………………) (……………………………………………)