PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
Jl. Teluk Gong Raya No. 2, Telp. 6694917 Fax. 66690881
JAKARTA
Kode Pos 14450

BERITA ACARA

Pada hari..............., tanggal...........

bulan....................tahun .........................telah dilakukan atau diselenggarakan
Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan pembinaan Tempat Pengolahan
Makanan (TPM) / Restoran pada :
Nama Pemilik/ pengelola :
Nama TPM / Restoran :
Alamat :

Yang dilakukan oleh petugas pemeriksa dari Puskesmas Kecamatan

Penjaringan Kota Administrasi Jakarta Utara. Adapun Score yang
diperoleh ......... dan dinyatakan memenuhi Syarat/ Tidak memenuhi syarat.
Demikian berita acara ini di buat atas kerjasama dan perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Hasil :
1......................................................................................................
2......................................................................................................
3.....................................................................................................
4.....................................................................................................
5.....................................................................................................

Penanggung Jawab TPM / Restoran Petugas :

1. .................................
2. .................................
3. .................................
4. .................................
(............................) 5. ................................